физического лица)
__________________________________ ________________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ _________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес __________ ____________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ __________________________ _______ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
2. Поврежденное имущество
Собственник _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <*> физического лица)
__________________________________ ________________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
_______________________________________________ __________ ________________
Адрес __________ _____________________________________________ __________
(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
коррес-
понден-
ции)
____________________ _______________________ _______ __________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
___________ ______________ _____________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества _______________________________________________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
поврежденное имущество:
___________________________________________________________________________
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред _______________________________
(фамилия, имя, отчество <*>
физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:
да, нет
Имеется ли утраченный заработок (доход): да, нет
Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________________________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__
Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________
___________________________________________________________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого
причинен вред:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <*> физического лица)
Обстоятельства страхового случая: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков
(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств серия ______ N ______ <**>,
выданному страховой организацией _________________________, путем:
организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из
предложенного страховщиком перечня:
___________________________________________________________________________
по адресу _________________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной
почте):
___________________________________________________________________________
или
путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства станции технического обслуживания:
Полное наименование _______________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Платежные реквизиты:
Банк получателя: __________________________________________________________
Счет получателя: __________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного
страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств":
наличными;
или
перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
Наименование получателя: __________________________________________________
Банк получателя: __________________________________________________________
Счет получателя: __________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае
причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии
условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств".
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Документ <***>
(копия/заверенная копия/оригинал - указать)
|
Кол-во листов
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя
|
|
Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты
|
|
Согласие органов опеки и попечительства
|
|
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
|
|
Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении
|
|
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
|
|
При причинении вреда имуществу
|
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату
|
|
Заключение независимой экспертизы (оценки)
|
|
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)
|
|
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества
|
|
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества
|
|
При причинении вреда жизни/здоровью
|
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности
|
|
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности
|
|
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид"
|
|
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
|
|
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях
|
|
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего
|
|
Копия свидетельства о смерти
|
|
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
|
|
Справка образовательной организации
|
|
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
|
|
Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками
|
|
Свидетельство о заключении брака
|
|
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
|
|
Выписка из истории болезни
|
|
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
|
|
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств
|
|
Иные документы
|
|
|
|
|
|
|
Потерпевший
(выгодоприобретатель,
представитель
выгодоприобретателя) ______________ (___________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
Страховщик (представитель
страховщика) ______________ (___________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата получения заявления)
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
<**> В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.
<***> Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств". |
