Приложение 2 к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П “О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств”
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства
1. Страхователь
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)
|
|
| (дата рождения гражданина)
|
| (ИНН юридического лица)
|
|
|
|
|
| (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)
|
| (серия)
|
| (номер)
| Адрес
|
|
|
|
|
|
| (индекс)
|
| (государство, республика, край, область)
|
| (район)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (населенный пункт)
|
| (улица)
|
| (дом)
|
| (корпус)
|
| (квартира)
| Телефон Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”
на срок действия с
| “
|
| ”
|
| 20
|
| г. по “
|
| ”
|
| 20
|
| г.
| 2. Транспортное средство
Собственник
(полное наименование юридического лица) (фамилия, имя, отчество * гражданина)
|
|
| (дата рождения гражданина)
|
| (ИНН юридического лица)
|
|
|
|
|
| (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)
|
| (серия)
|
| (номер)
| Адрес
|
|
|
|
|
|
| (индекс)
|
| (государство, республика, край, область)
|
| (район)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (населенный пункт)
|
| (улица)
|
| (дом)
|
| (корпус)
|
| (квартира)
| Марка, модель, категория транспортного средства Идентификационный номер транспортного средства Год изготовления транспортного средства
Мощность двигателя транспортного средства
|
|
|
|
| (кВт)
|
| (л.с.)
| Разрешенная максимальная масса, кг
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) №
|
| Кузов (прицеп) №
|
| Документ о регистрации транспортного средства
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
|
|
|
|
| (серия)
|
| (номер)
|
| (дата выдачи)
| Государственный регистрационный знак Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра:
|
|
| (номер)
|
| (дата очередного технического осмотра)
|
Транспортное средство может быть использовано с прицепом:
|
| да,
|
| нет
| Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
| перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,
|
| прокат/краткосрочная аренда,
|
| регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
|
| дорожные и специальные транспортные средства,
|
| экстренные и коммунальные службы,
|
3. К управлению транспортным средством допущены:
любые водители (без ограничений)
|
| только следующие водители
|
|
№ п/п
| Фамилия, имя, отчество
| Дата рождения
| Водительское удостоверение (серия, номер)
| Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Транспортное средство будет использоваться с
|
| 20
|
| г. по
|
| 20
|
| г.
| с
|
| 20
|
| г. по
|
| 20
|
| г.
| с
|
| 20
|
| г. по
|
| 20
|
| г.
| Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных
средств в отношении указанного транспортного средства
|
|
|
| ,
|
| (серия)
|
| (номер)
|
|
5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)
Страховой полис
|
|
|
| получил.
|
| (серия)
|
| (номер)
|
| Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь
|
| (
|
| )
|
| (подпись)
|
| (ф.и.о.)
|
|
“
|
| ”
|
| 20
|
| г.
| (дата заполнения заявления)
| Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия
Базовая ставка
| Коэффициент
| Итого
| территории преимущественного использования транспортного средства
| наличия или отсутствия страховых выплат
| возраста и стажа водителей
| сезонного использования транспортного средства
| краткосрочного страхования
| мощности двигателя легкового автомобиля
| применяемый при использовании транспортного средства с прицепом
| применяемый при грубых нарушениях условий страхования
|
| ТБ
| КТ
| КБМ
| КВС
| КС
| КП
| КМ
| КПР
| КН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному
страхованию:
|
|
|
|
| (номер)
|
| (дата)
| 7. Особые отметки
Страховщик/представитель страховщика
|
| (
|
| )
|
| (подпись)
|
| (ф.и.о.)
|
|
“
|
| ”
|
| 20
|
| г.
| (дата заполнения заявления)
|
** Отчество указывается при наличии.
|