1. Полное наименование /по Уставу/
|
|
2. Полное наименование на английском языке
|
|
3. Краткое наименование /по Уставу/
|
|
4. Краткое наименование на английском языке
|
|
5. Организационно-правовая форма
|
|
6. ИНН
для юридического лица - нерезидента – ИНН или код иностранной организации - КИО, присвоенный до 24.12.2010г.
или ИНН, присвоенный после 24.12.2010г.
|
|
7. БИК (для кредитных организаций - резидентов)
|
|
8. Сведения о государственной регистрации
|
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) - для резидента
|
|
Номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц,
|
|
регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации – для нерезидента
|
|
Место государственной регистрации (местонахождение по Уставу)
|
|
Дата государственной регистрации
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
9. Для юридических лиц, зарегистрированных до 01.07.02 г.
|
Регистрационный номер
|
|
Дата регистрации
|
|
Регистрирующий орган
|
|
10. Адрес юридического лица (фактическое местонахождение по Уставу)
(страна, область, город, улица, дом, офис)
|
|
11. Адрес местонахождения исполнительного органа (страна, область, город, улица, дом, офис),
|
|
12. Почтовый адрес
(страна, область, индекс, город, улица, дом, офис)
|
|
13. Реквизиты для связи
|
телефон /факс
|
|
адрес электронной почты
|
|
адрес страницы в сети Интернет
|
|
14. Адрес местонахождения представительства нерезидента на территории РФ либо сведения о регистрации по месту жительства и о фактическом месте пребывания физического лица- уполномоченного представителя нерезидента на территории
|
Страна
|
|
Индекс, область, город
|
|
Улица, дом, корпус/строение, офис
|
|
15. Коды форм федерального государственного статистического наблюдения
|
ОКПО
|
|
ОКТМО
|
|
КПП
|
|
ОКВЭД (перечислить все)
|
|
16. Сведения об органах управления (структура и персональный состав органов управления)
(орган управления/ФИО или наименование /должность) за исключением сведений о персональном составе акционеров (участников), владеющих менее чем 1% акций (долей) юридического лица.
|
|
17. Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
|
Вид лицензии
|
|
Номер и дата выдачи
|
|
Наименование органа, выдавшего лицензию
|
|
Срок действия лицензии
|
|
Виды лицензируемой деятельности
|
|
18. Банковские реквизиты
|
Наименование банка
|
|
№ расчетного счета
|
|
№ корреспондентского счета
|
|
БИК
|
|
ИНН банка
|
|
19. Официальное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности (единоличный исполнительный орган)
|
(На руководителя заполняется отдельная Анкета физического лица, предоставляется копия паспорта, заверенная нотариально)
|
ФИО
|
|
Должность
|
|
Срок действия полномочий согласно Устава
|
|
20. Подтвердите факт осуществления следующих видов деятельности (нужное отметить):
|
□инвестиционная деятельность;
□ внешнеэкономическая деятельность;
□иная деятельность, связанная с инвестициями, покупкой-продажей валюты (указать)_________________________;
□ иная деятельность, не запрещенная действующим законодательством;
________________________________________
□деятельность по организации и проведению азартных игр
□ реализация, в том числе комиссионная предметов искусства, антиквариата, мебели, транспортных средств, предметов роскоши.
□скупка-продажа драгоценных металлов, драгоценных камней, а также ювелирных изделий, лома таких изделий;
□ совершение сделок с недвижимым имуществом или оказание посреднических услуг при совершении сделок с недвижимостью
□ туроператорская, турагентская, туристская деятельность
□ деятельность, связанная с оборотом наличности.
□ деятельность в качестве общественной организации (объединения), благотворительного фонда, иностранной некоммерческой неправительственной организации и их филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ.
|
21. Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с компанией (сведения предоставляется однократно при приеме на обслуживание)
|
□ Брокерское обслуживание
□ Операции на фондовом рынке
□ Операции на срочном рынке
□ Купля-продажа валюты
□ Доверительное управление
□ Иное (указать)
|
22. Цели финансово-хозяйственной деятельности в рамках заключаемого договора (сведения предоставляется однократно при приеме на обслуживание)
|
□ Получение прибыли
□ Снижение рисков
□ Сохранение активов
□ Иное (указать)
|
23. Сведения о финансовом положении
(в случае, если период деятельности клиента не превышает 3 месяцев со дня регистрации, сведения/документы предоставляются в Компанию в течение месяца после их получения)
|
Виды предоставляемой отчетности:
□копии годовой бухгалтерской отчетности за последний отчетный период (бухгалтерский баланс, отчет о прибылях и убытках, отчет о финансовом результате);
□ и (или) копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде);
□ и (или) копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации;
|
4. Сведения о деловой репутации **
|
□ Отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) о юридическом лице других клиентов Компании, имеющих с ним деловые отношения;
□ и (или) отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) от кредитных организаций и/или некредитных финансовых организаций, в которых юридическое лицо обслуживалось с информацией этих организаций об оценке деловой репутации лица.
□ в случае, если клиент находится на обслуживании, то учитывается текущая репутация клиента (выполнение обязательств по договору).
|
25. Сведения об источниках происхождения денежных средств
(предоставляются на основании отдельного запроса)
|
|
26. Сведения о выгодоприобретателях **
|
□ нет
□ да
(на выгодоприобретателя заполняется отдельная Анкета физического/юридического лица по установленной форме)
|
ФИО или наименование выгодоприобретателя
|
|
Реквизиты документа, на основании которого клиент действует к выгоде другого лица
|
|
27. Сведения о бенефициарных владельцах***
|
□ да ,
предоставить сведения о бенефициарном владельце по форме «Сведения о физическом лице-бенефициарном владельце» (приложение к Анкете).
□ нет
(в случае отсутствия информации предоставить подписанную собственноручно форму «Сведения о физическом лице-бенефициарном владельце», приложение к Анкете)
|
28. Данные об уполномоченном представителе ***– физическом лице, действующем на основании доверенности
|
□ нет
□ да
(предоставляются сведения о представителе по форме Анкеты физического, копия паспорта, доверенность или иной документ).
|
ФИО
|
|
Должность
|
|
Реквизиты документа, на основании которого действует представитель (номер доверенности, дата и срок выдачи)
|
|
29. Данные об уполномоченном представителе *** -юридическом лице, действующем на основании доверенности, соглашения, договора, иного документа
|
□ нет
□ да
(на представителя заполняется Анкета юридического лица по установленной форме, на руководителя представителя заполняется Анкета физического лица по установленной форме, предоставляются документы, подтверждающие анкетные данные).
|
Полное наименование юридического лица
|
|
ИНН
|
|
Реквизиты документа, на основании которого действует представитель (вид документа, № и дата документа)
|
|
ФИО руководителя
|
|
Должность
|
|
Реквизиты документа, на основании которого действует руководитель (вид документа, № и дата документа)
|
|
30. Подтвердите факт получения грантов, или иных видов безвозмездной финансовой помощи, полученной от иностранных некоммерческих неправительственных организаций или от представительств и филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ
|
□ да
___________________________________________
(указать реквизиты подтверждающего документа)
□ нет
|
31. Подтвердите факт участия в федеральных, региональных либо муниципальных целевых программах или национальных проектах
|
□ да
___________________________________________
(указать реквизиты подтверждающего документа)
□ нет
|
32. Подтвердите факт получения: субсидий, грантов или иных, бюджета РФ или муниципального бюджета государственной поддержки за счет средств федерального бюджета
|
□ да
___________________________________________
(указать реквизиты подтверждающего документа)
□ нет
|
33. Подтвердите факт учреждения или руководства некоммерческой неправительственной организацией, ее отделением, филиалом или представительством на территории РФ
|
□ да
___________________________________________
(указать реквизиты подтверждающего документа)
□ нет
|
|
|
Я,________________________________________________________________________________________________,
действующий(ая) на основании ________________________________________________________________________________,
подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь незамедлительно информировать обо всех изменениях представленной информации. Соглашаюсь нести всю ответственность и риски, связанные с оказанием и результатами услуг вследствие предоставления неполной, неточной, недостоверной информации или недействительности документов. В случае возникновения оснований возможного совершения операций к выгоде третьих лиц, не указанных в данной анкете, обязуюсь в письменном виде предоставить сведения о выгодоприобретателе в форме анкеты юридического лица или физического лица, а также подлинники или надлежащим образом заверенные копии документов, содержащие такие сведения.
В соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации подтверждаю согласие на обработку персональных данных, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение, а также на передачу данных третьим лицам при условии обеспечения конфиденциальности и безопасности персональных данных при обработке. Целью обработки персональных данных является осуществление обязанностей, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано в случае прекращения договорных отношений путем предоставления письменного заявления.
Уведомление об уничтожении персональных данных вручается по месту нахождения ЗАО «ИК «Питер Траст» при условии соблюдения действующего законодательства Российской Федерации об архивном деле.
|
