Приложение № 2
к Административному регламенту
Примерный образец заполнения бланка заявления
В комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги
«Оформление и выдача дополнительного соглашения к договору
на передачу в аренду городских земель под существующими объектами»
|
|
Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»
|
,
|
(полное фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
|
ОГРН
|
1103920000000
|
ОГНИП
|
|
ИНН
|
390600000000,
|
место нахождения организации:
г.Калининград, ул.Дзержинского, 10 ,
|
в лице
|
Иванова Ивана Ивановича ,
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
|
контактный телефон
|
8-911-111-11-11
|
,
|
действующего(ей) от имени юридического лица
|
|
|
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени
|
|
юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
|
|
Х
|
на основании доверенности
|
б/н от 14.01.2015г. ,
|
(указываются реквизиты доверенности)
|
просит оформить дополнительное соглашение к договору №
|
005144
|
на передачу в аренду городских земель от
|
« 13 »
|
марта 20 08 г.,
|
предметом которого является аренда земельного(ых) участка(ов) с кадастровым номером
|
39:15:000000:576 ,
|
расположенного (ых) по адресу: г. Калининград,
|
ул. Дзержинского, 10
|
, в связи с
|
|
|
изменением характеристик арендуемого земельного участка (площади, описания местоположения, вида разрешенного использования и др.)
|
Х
|
изменением сторон(ы) (в том числе количества сторон) в договоре
|
|
изменением размера арендной платы (вследствие изменения кадастровой стоимости либо вида разрешенного использования земельного участка)
|
|
необходимостью расторжения договора
|
|
необходимостью изменения условий договора на основании изменений действующего законодательства либо судебного акта
|
|
|
|
|
|
(указать вносимые изменения)
|
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме документов получил(а).
Ответ прошу:
направить почтовым отправлением по адресу ____________________________________________________________________
(указать адрес)
Х
выдать при личном обращении
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
Вход. №_________, дата _________________
Приложение
к заявлению
|
Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка плюс»
|
|
,
|
(полное фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
ОГРН
|
1103920000001
|
|
ОГРНИП
|
|
ИНН
|
390600000001,
|
место нахождения организации (место регистрации индивидуального предпринимателя):
г. Калининград, ул. Дзержинского, 10 ,
|
в лице
|
Петрова Петра Петровича ,
|
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) полностью)
|
контактный телефон
|
8-911-111-11-12
|
,
|
действующего(ей) от имени юридического лица
|
(индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
Х
|
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без
|
|
доверенности в силу закона или учредительных документов, или индивидуальным предпринимателем)
|
|
|
на основании доверенности
|
,
|
(указываются реквизиты доверенности)
|
прошу заключить дополнительное соглашение к договору на передачу в аренду городских
|
земель от 13.02.2006 №
|
005144
|
в связи с изменением стороны в договоре
|
(указать основание)
|
|
|
|
|
(подпись созаявителя)
|
|
(фамилия, инициалы)
| |
