Сведения об Участнике процедуры закупки
1. Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма:
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)
|
|
2. Регистрационные данные:
2.1. Дата, место и орган регистрации
(на основании Свидетельства о государственной регистрации)
|
|
2.2. Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой претендент зарегистрирован в качестве налогоплательщика
|
|
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО Участника процедуры закупки
|
|
|
3. Юридический адрес Участника процедуры закупки
|
Страна
|
Адрес
|
4. Фактический адрес Участника процедуры закупки
|
Страна
|
Адрес
|
Телефон
|
Факс
|
5. Банковские реквизиты (может быть несколько):
|
|
5.1. Наименование обслуживающего банка
|
|
5.2. Расчетный счет
|
|
5.3. Корреспондентский счет
|
|
5.4. Код БИК
|
|
|
6. Сведения о выданных Участнику процедуры закупки лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по договору (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории на которой действует лицензия)
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность и достоверность всех данных, указанных в анкете.
Должность руководителя (уполномоченного лица)
участника процедуры закупки _______ _________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Форма 4. СПРАВКА ОБ ОПЫТЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ДОГОВОРОВ АНАЛОГИЧНЫХ ПРЕДМЕТУ КОНКУРСА
Справка об опыте выполнения договоров аналогичных предмету конкурса
____________________________________
(указать наименование и адрес Участника)
№
п./п.
|
Наименование
контракта/договора
(Сроки выполнения год и месяц начала выполнения — год и месяц фактического или планируемого окончания выполнения, для незавершенных договоров — процент выполнения)
|
Заказчик
(наименование, адрес,)
|
Описание договора
(Состав поставляемых товаров/ работ, выполненных Участником закупки, описание основных условий договора)
|
Сумма договора
|
Подтверждение указанных сведений
(Привести ссылку на копию контракта/договора, акта (-ов) сдачи приемки поставленных товаров/ выполненных работ, сведения о рекламациях по перечисленным договорам)
|
1
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
ИТОГО за целый год [указать год, например «2012»]
|
|
х
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
ИТОГО за целый год [указать год, например «2013»]
|
х
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
ИТОГО за целый год [указать год, например «2014»]
|
|
х
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
ИТОГО за [указать, в зависимости от обстоятельств, например «I квартал 2012 года», «I—III кварталы 2013 года» и т.д.]
|
|
х
|
Примечание: Указанная в таблице информация подтверждается копиями договоров и актов приема-передачи оборудования и актов выполненных пусконаладочных работ и ввода оборудования в эксплуатацию, подтверждающих опыт поставок/выполнения работ по каждому из заявленных участником процедуры закупки лет.
Руководитель (уполномоченное лицо)
Участника закупки _____________ ______________
(подпись) (Ф. И. О.)
(МП)
Форма 5. ДОВЕРЕННОСТЬ (рекомендуемая форма)
Дата, исх. номер
ДОВЕРЕННОСТЬ № ____
г. Москва ________________________________________________________________
(прописью число, месяц и год выдачи доверенности)
Юридическое лицо (физическое лицо) – участник процедуры закупки:
__________________________________________________________________ (далее – доверитель)
(Наименование участника процедуры закупки)
в лице______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
действующий (ая) на основании________________________________________________________,
(устава, доверенности, положения и т.д.)
доверяет ________________________________________________________ (далее – представитель)
(фамилия, имя, отчество, должность)
паспорт серии ______ №_________ выдан ________________________ «____» _____________
представлять интересы доверителя на: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________» (далее – конкурс),
проводимом _________________________________________________________________________
(указать название заказчика).
Представитель уполномочен от имени доверителя подавать заказчику, специализированной организации, комиссии необходимые документы, получать и подписывать от имени доверителя документы, включая заявку на участие в конкурсе, совершать иные действия, связанные в участием доверителя в конкурсе.
Подпись представителя _______________________________ удостоверяю.
Доверенность действительна по «____» ____________________ _____ г.
Участник процедуры закупки/
уполномоченный представитель _________________ (Фамилия И.О.)
(подпись)
(должность, основание и реквизиты документа, подтверждающие полномочия соответствующего лица на подпись заявки на участие в конкурсе)
|
