ИНН:
(для нерезидентов Российской Федерации — TIN (Taxpayer Identification Number) или другой идентификационный номер налогоплательщика)
КПП:
ОГРН:
(для нерезидентов Российской Федерации — указывается регистрационный номер)
Основной код ОКВЭД: ______________________________________________________
Руководитель Поставщика/Участника закупки (должность, фамилия, имя, отчество):
Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество):
Дата, место и орган регистрации, № свидетельства:
(Для нерезидентов Российской Федерации — дата и место регистрации в Торговой палате либо ином регистрирующем юридические лица органе)
Адрес (местонахождение):
Юридический:
Фактический:
Страна регистрации:
Телефон (с кодом города):
Факс (с кодом города):
Электронная почта:
Официальный веб-сайт Поставщика/Участника закупки:
Информация о собственниках компании:
№ п/п
|
Собственники Поставщика/Участника закупки (акционеры)
(физическое лицо, юридическое лицо)
|
Страна регистрации
|
% доли владения
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
…
|
|
|
|
Конечный бенефициар (ы) (с указанием страны регистрации):
Информация о руководителях / собственниках / членах коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера поставщика, которые являются работниками либо являлись бывшими работниками ОАО «НК «Роснефть» и (или) Обществ Группы:
ФИО работника/
бывшего работника
|
Должность в ОАО «НК «Роснефть», Обществе Группы на дату подачи Анкеты
|
Должность/должности в ОАО «НК «Роснефть», Обществе Группы за последние 5 лет, предшествующие подаче документов на аккредитацию
|
|
|
|
|
|
|
Информация об имевших место фактах привлечения руководителей/ членов коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера Поставщика/Участника закупки судимости за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также применение в отношении указанных физических лиц наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, и административного наказания в виде дисквалификации (за последние 2 года)
_______________________________________________________________________________________________
13. Наименование видов товаров, работ и услуг, на поставку (выполнение, оказание) которых претендует Поставщик/Участник закупки:
Наименование видов товаров/работ/услуг по направлению деятельности
|
Код ОКДП
(при наличии)
|
Категория Поставщика/ Участника закупки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Применимые категории Поставщиков: Производитель МТР / Сбытовая организация производителя (Торговый дом) / Дилер / Дистрибьютор/ Посредник / Исполнитель услуг (собственными силами) / Исполнитель услуг (с привлечением соисполнителей)/ Подрядчик (собственными силами) / Генеральный подрядчик / Прочие поставщики
14. Область специализации Поставщика/Участника закупки (кратко):
(приложить отдельное письмо за подписью руководителя, раскрывающее специализацию Поставщика/Участника закупки)
15. Объем выручки Поставщика/Участника закупки за последние 3 года (в тыс. рублей):
для резидентов Российской Федерации данные представляются на основании бухгалтерской (финансовой) отчетности в соответствии со строкой 2110 «Выручка» формы ОКУД 0710002.
для нерезидентов Российской Федерации данные представляются по аналогичной строке российского бухгалтерского отчета «Выручка» (Отчет о финансовых результатах). Возможно представление данных в рублях и национальной валюте одновременно.
20___ год - _______ тыс. руб.;
20___ год - _______ тыс. руб.;
20___ год - _______ тыс. руб.
16. Среднесписочная численность персонала Поставщика/Участника закупки:
в текущем году ____ человек;
в предыдущем году ____ человек.
17. Указать принадлежность Поставщика/Участника закупки к субъектам малого или среднего предпринимательства (субъект МСП) (в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов). Обязательно для заполнения резидентами РФ:
организация - субъект МСП ______ (указать ДА (микро-, малое, среднее предприятие) / НЕТ)
(отдельно приложить Декларацию о принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства).
18. Наличие претензионно-исковой работы с [указать наименование - ОАО «НК «РОСНЕФТЬ» /ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»] и/или аффилированными обществами.
Направление бизнеса
|
Претензионно-исковая работа
|
Наименование Заказчика,
№ Договора
|
Факты претензионно-исковой работы *
|
Кол-во случаев
|
Комментарии **
|
Поставка МТР
|
|
Срыв сроков поставки МТР (1 месяц и более)
Рекламации по качеству поставленных МТР
Наличие фактов непоставки (недопоставки) МТР
|
|
|
Выполнение работ
|
|
Срыв сроков выполнения работ как по Договору в целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более)
Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в выполненных работах, в том числе в течение гарантийного периода
Наличие фактов невыполнения работ
|
|
|
Оказание услуг
|
|
Срыв сроков оказания услуг как по Договору в целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более)
Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в оказанных услугах, в том числе в течение гарантийного периода
Наличие фактов неоказания услуг
|
|
|
* Представляется информация о фактах претензионно-исковой деятельности за последние 12 календарных месяцев до момента проверки по каждому случаю.
** В поле «Комментарии» Поставщик может отразить свое мнение об обоснованности претензий со стороны Заказчика.
19. Уполномоченным лицом (-ами) со стороны Поставщика / Участника закупки для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с [указать наименование - ОАО «НК «РОСНЕФТЬ» / ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»] является (указать ФИО, должность, контактные данные уполномоченного лица (лиц):
|
|
|
|
|
|
|
(полностью должность)
|
|
(полностью ФИО)
|
|
(телефоны с кодом города)
|
|
(E-mail)
|
20. Мы, [указывается наименование организации - Поставщика /Участника закупки]:
гарантируем корректность и актуальность прилагаемой информации, и соответствие копий документов их оригиналам;
понимаем, что представление недостоверной информации повлечет за собой отказ в прохождении аккредитации;
согласны на использование информации, представленной в документах на аккредитацию, в Базе данных Поставщиков [указать наименование - ОАО «НК «РОСНЕФТЬ» / ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»];
понимаем, что привлечение нашей организации к поставке товаров/ выполнению работ/ оказанию услуг в рамках процедур закупок будет рассматриваться Заказчиком (Организатором закупки) дополнительно, при условии представления нами подтверждающих документов, а также соответствия утвержденным критериям квалификации в рамках каждой конкретной процедуры закупки;
понимаем, что в случае успешного прохождения процедуры аккредитации и неизменности представленной информации соответствующее письменное свидетельство ОАО «НК «Роснефть» действительно в течение 18 месяцев с даты его выдачи;
в случае заинтересованности в дальнейшем участии в закупке [указать наименование — ОАО «НК «РОСНЕФТЬ» /ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»] извещены о необходимости заранее представить полный обновленный пакет документов (за 1–1,5 месяца до срока окончания аккредитации);
гарантируем, что субъект персональных данных был уведомлен, что оператором персональных данных будет [указать наименование — ОАО «НК «РОСНЕФТЬ» /ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»] и дал на это согласие.
Должность
Руководителя Поставщика/Участника закупки
МП
|
_____________
(подпись)
|
__________________________
(расшифровка подписи)
«____»___________ 20__ г.
|
конец формы
Инструкция по заполнению
Столбец «Категория Поставщика/Участника закупки» в п. №13 заполняется с учетом следующего:
«Производитель МТР» - предприятие, непосредственно изготавливающее продукцию, товары (МТР);
«Сбытовая организация производителя (Торговый дом)» - продавец, владеющий эксклюзивными правами на продажу товаров от имени производителя, входящий в группу компании производителя;
«Дилер» - оптовый или розничный посредник, который ведет операции от своего имени и за свой счет на основании дилерского Договора с производителем;
«Дистрибьютор» - оптовый или розничный посредник, ведущий операции от имени производителя и за свой счет. Как правило, производитель предоставляет дистрибьютору право торговать своей продукцией на определенной территории и в течение определенного времени. Таким образом, дистрибьютор не является собственником продукции. По Договору им приобретается право продажи продукции. Дистрибьютор может действовать и от своего имени. В этом случае в рамках Договора на предоставление права продажи заключается Договор поставки. В логистической цепи дистрибьюторы обычно занимают положение между производителем и дилерами;
«Посредник» - прочие посредники, не входящие в группу компании производителя и являющиеся независимыми от него (в том числе, агенты, брокеры и т.д.);
«Исполнитель услуг (собственными силами)» - непосредственный исполнитель услуг без привлечения соисполнителей;
«Исполнитель услуг (с привлечением соисполнителей)» – непосредственный исполнитель услуг с возможностью привлечения соисполнителей в часть оказываемых услуг;
«Подрядчик (собственными силами)» - лицо, выполняющее работы по Договору в полном объеме своими силами и средствами, без права привлечения субподрядчиков;
«Генеральный подрядчик» - лицо, выполняющее работы по Договору с привлечением субподрядных организаций;
«Прочие поставщики» - иные поставщики / Участники закупки, не вошедшие в другие группы.
Форма представления информации о цепочке собственников, включая конечных бенефициаров37
начало формы
(фирменный бланк Поставщика/ Участника закупки)
№__________ «__»________201___г.
Информация о собственниках (акционерах) организации
Поставщика на поставку товаров, работ и услуг [указать наименование — ОАО «НК «РОСНЕФТЬ» /ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»]
(с указанием всей цепочки собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных))
по состоянию на «___» ___________ 20___ г.
Наименование организации (наименование, место нахождения, ИНН)
|
Собственники (акционеры) организации, с указанием доли в % (наименование, местонахождение (страна), ИНН)
|
Подтверждающие документы, наименование, реквизиты, паспортные данные (в т.ч. гражданство)
|
I. Организация-Поставщик
|
|
|
|
|
|
|
II. Юридические лица, являющиеся собственники организации-Поставщика
|
|
|
|
|
|
|
III. Юридические лица, являющиеся собственниками собственников организации-Поставщика
|
|
|
|
|
|
|
IV. Юридические лица, являющиеся собственниками следующих уровней (до конечных) …
|
|
|
|
|
|
|
Примечание:
для собственников/бенефициаров/акционеров физических лиц указать ФИО, паспортные данные, гражданство и долю в %;
для собственников/акционеров юридических лиц указать:
наименование, форму собственности, ИНН, местонахождение (страну регистрации) и долю в % в организации–Поставщика/Участника закупки;
своих собственников (до конечных);
в случае если акции Поставщика (собственника или бенефициара) находятся в свободной продаже на бирже, представляется информация о держателе Реестра акционеров и/или ссылка на соответствующий адрес в информационно-коммуникационной сети Интернет (на Интернет-ресурс), где можно получить информацию, при этом необходимо указывать информацию о владельце блокирующего пакета акций.
Должность (подпись) Ф. И. О. ____________________________________
Исп. ФИО
Тел.
конец формы
начало формы
Подтверждение согласия физического лица на обработку персональных данных
Настоящим _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество Поставщика)
Основной документ, удостоверяющий личность _______________________________________, (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации: _______________________________________________________________,
Дата рождения: ___________________________________________________________________,
ИНН ____________________________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Закон 152-ФЗ), подтверждает свое согласие на передачу и обработку персональных данных в целях прохождения процедур, необходимых для проведения проверки Поставщиков/участия в процедурах закупок, включения в отчет о проведении процедур закупок в соответствии с Положением Компании «О закупке товаров, работ, услуг».
Оператор, получающий настоящее согласие: [указать наименование – ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»/ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»], зарегистрирован по адресу: [указать адрес ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»/ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»].
Настоящее согласие дано в отношении всех сведений, указанных в передаваемых мною в адрес [указать наименование – ОАО «НК «РОСНЕФТЬ» / ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»] документах, в том числе (если применимо): фамилия, имя, отчество, дата и место рождения; паспортные данные; сведения об образовании (с указанием учебных заведений); сведения о трудовой деятельности с указанием наименования организации и занимаемой должности (в том числе по совместительству); сведения об участии (членстве) в органах управления иных юридических лиц; биографические данные, фотография, контактная информация, собственноручная подпись, иные персональные данные, упомянутые в любом заполняемом в вышеуказанных целях документе.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано согласие, включает: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Законе 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, и в случаях, когда [указать наименование – ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»/ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»] выступает для третьих лиц, которым передаются персональные данные, Организатором закупки.
Условием прекращения обработки персональных данных является получение [указать наименование – ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»/ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»] письменного уведомления об отзыве согласия на обработку персональных данных.
Настоящее согласие действует в течение 5 лет со дня его подписания.
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне понятны.
«___» ______________ 201_ г. _________________ (_________)
(подпись) ФИО
конец формы
начало формы
Подтверждение УЧАСТНИКА ЗАКУПКИ / ПОСТАВЩИКА НАЛИЧИЯ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И НАПРАВЛЕНИЯ УВЕДОМЛЕНИЙ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Настоящим _____________________________________________________________________,
(наименование Поставщика/ Участника закупки)
Адрес места нахождения (юридический адрес): ______________________________________,
Фактический адрес: ______________________________________________________________,
Свидетельство о регистрации/ИНН (для индивидуального предпринимателя): _______________________________________________________________________________ .
(наименование документа, №, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Закон 152-ФЗ), подтверждает получение им в целях участия в проверке при мелкой закупке/аккредитации/процедурах закупок, включения в отчет о проведении процедур закупок в соответствии с Положением Компании «О закупке товаров, работ, услуг» всех требуемых в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (в том числе о персональных данных) согласий на передачу и обработку персональных данных субъектов персональных данных, упомянутых в предоставленных материалах (в том числе материалах для участия в проверке при мелкой закупке/аккредитации/в любой из частей заявки при участии в процедурах закупок), а также направление в адрес таких субъектов персональных данных уведомлений об осуществлении обработки их персональных данных в [указать наименование – ОАО «НК «РОСНЕФТЬ» / ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»], зарегистрированному по адресу: [указать адрес ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»/ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»], т.е. на совершение действий, предусмотренных п.3. ст.3 Закона 152-ФЗ.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых получено согласие субъекта персональных данных и направлено уведомление об осуществлении [указать наименование – ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»/ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»] обработки их персональных данных, включает: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения; паспортные данные; сведения об образовании (с указанием учебных заведений); сведения о трудовой деятельности с указанием наименования организации и занимаемой должности (в том числе по совместительству); сведения об участии (членстве) в органах управления иных юридических лиц; биографические данные, фотография, контактная информация, собственноручная подпись, иные упомянутые персональные данные.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых получены согласия субъектов персональных данных, включает: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Законе 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных действующим законодательством, и в случаях, когда [указать наименование – ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»/ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»] выступает для третьих лиц, которым передаются персональные данные, Организатором закупки.
Условием прекращения обработки персональных данных является получение [указать наименование – ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»/ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»] письменного уведомления об отзыве согласия на обработку персональных данных.
Настоящее подтверждение действует со дня его подписания в течение 5 лет (либо до дня его отзыва субъектом персональных данных способом, указанным выше).
«___» ______________ 201_ г. _________________ (_________)
(подпись) ФИО
МП
конец формы
Форма декларации о соответствии Участника закупки критериям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, установленным статьей 4 Федерального закона Российской Федерации от 24.07.2007 №209 ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»
Форма подтверждения принадлежности поставщика / участника закупки к субъектам малого и среднего предпринимательства (МСП)
начало формы
<на бланке организации>
Настоящим, __________________________________________________________________,
(полное/краткое наименование организации)
Адрес местонахождения (юридический адрес): ____________________________________,
ИНН/КПП: __________________________________________________________________,
(№, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
ОГРН: ______________________________________________________________________,
подтверждает [«принадлежность/отсутствие принадлежности»] к субъектам малого и среднего предпринимательства (МСП) 1.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 24.07.2007 №209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации».
Руководитель организации (уполномоченное лицо) 10:
___________________ (______________)
(подпись) ФИО
«____» ______________ 201__ г.
МП
Критерии отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства (далее – МСП) i
[отметьте знаком V соответствующее Вам значение по каждому критерию]
__________________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
Критерии
|
Для субъектов МСП
|
Не субъект МСП 8
|
|
1. Собственность
|
Юридические лица
|
Индивидуальные предприниматели и фермерские хозяйства
|
Допустимый диапазон
|
Юридические лица
|
1.1 Доля участия 1 2
|
Не более 25%
|
Не применимо
|
От 0 до 25%
|
Более 25%
|
1.2 Доля участия 2 3
|
Не более 25%
|
От 0 до 25%
|
Более 25%
|
|
2. Экономические критерии
|
Юридические лица, индивидуальные предприниматели и фермерские хозяйства
|
Допустимый диапазон
|
Иное значение 9
|
2.1 Численность, предельное значение 5:
|
201__год
(указать год, предшествующий предшествующему году подачи документов)
|
201__ год
(указать год, предшествующий году подачи документов)
|
-
|
-
| | |
Не более 15 человек
|
Не более 15 человек
|
От 0 до 15
|
Более 250 человек
(в течение указанных (двух) календарных лет, следующих один за другим)
| | |
Не более 100 человек
|
Не более 100 человек
|
От 0 до 100
| | |
Не более 250 человек
|
Не более 250 человек
|
От 101 до 250
|
2.2.Выручка от реализации (без НДС), предельное значение6:
|
201__год
(указать год, предшествующий предшествующему году подачи документов)
|
201__ год
(указать год, предшествующий году подачи документов)
|
-
|
-
| | |
60 млн. рублей
|
60 млн. рублей
|
От 0
до 60 млн. руб.
|
Свыше 1000 млн. руб.
(в течение указанных (двух) календарных лет, следующих один за другим)
| | |
400 млн. рублей
|
400 млн. рублей
|
Свыше 60
до 400 млн. руб.
| | |
1000 млн. рублей
|
1000 млн. рублей
|
Свыше 400
до 1000 млн. руб.
|
2.3 Балансовая стоимость активов 7
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Правильность данных подтверждаю:
Руководитель организации (уполномоченное лицо) 10:
___________________ (______________)
(подпись) ФИО
«____» ______________ 201__ г.
МП
i Указанные критерии отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства и численные показатели могут быть скорректированы без внесения изменений Положение Компании «О закупке товаров, работ, услуг» в установленном порядке на основании Федерального закона от 24.07.2007 №209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации».
конец формы
Инструкция по заполнению
Поставщик несет ответственность за полноту и корректность представленной информации в части принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства (МСП).
Доля участия 1 - суммарная доля участия РФ, субъектов РФ, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций, благотворительных и иных фондов.
Доля участия 2 - доля участия одного или нескольких юридических лиц, не являющихся субъектами МСП (не распространяется на хозяйственные общества/партнерства, деятельность которых заключается в практическом применении/внедрении результатов интеллектуальной деятельности, исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) соответственно таких хозяйственных обществ/партнерств - бюджетным, автономным научным учреждениям либо являющимися бюджетными учреждениями, автономными учреждениями, образовательными организациями высшего образования, а также на юридические лица, учредителями (участниками) которых являются юридические лица, включенные в утвержденный Правительством РФ перечень юридических лиц, предоставляющих государственную поддержку инновационной деятельности.
Категория субъекта МСП определяется по наибольшему значению критерия численности/выручки. Изменяется только в случае, если предельные значения выше норматива в течение двух последовательных календарных лет.
Средняя численность определяется с учетом всех работников, в т.ч. работающих по Договорам ГПХ, по совместительству, работников представительств/филиалов и других обособленных подразделений.
Выручка от реализации определяется в порядке, установленном Налоговым кодексом РФ, балансовая стоимость активов – в порядке, установленном законодательством РФ о бухгалтерском учете. Действующие значения по выручке от реализации утверждены Постановлением Правительства РФ от 09.02.2013 №101.
Балансовая стоимость активов определяется в соответствии с законодательством РФ о бухгалтерском учете. В настоящее время предельные значения балансовой стоимости активов не утверждены.
Если хотя бы один критерий столбца «Не субъект МСП» исполняется по отношению к организации, то она не является субъектом малого и среднего предпринимательства.
Под «иным значением» следует понимать предельное значение показателя, превышающее нормативное значение, предусмотренное для субъектов МСП, и возникающее в течение двух календарных лет, следующих один за другим.
Форма Декларации должна быть подписана Руководителем организации, либо его уполномоченным лицом. В случае если форма Декларации подписывается уполномоченным лицом, к форме должна быть приложена доверенность или иной документ, подтверждающий соответствующие полномочия подписывающего форму лица.
Формуляр для загрузки данных поставщика в базу данных ОАО «НК «Роснефть» 38
|
