администрации Лоймольского сельского поселения по предоставлению муниципальной услуги «Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения Лоймольского сельского поселения
транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов»
Образец СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ № __________
на движение по автомобильным дорогам транспортного
средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов (лицевая сторона)
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
|
| Год
|
| Разрешено выполнить
|
| Поездок в период с
|
| по
|
| По маршруту
|
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
|
| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
|
| Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
|
| Параметры транспортного средства (автопоезда):
| Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)
|
| Масса тягача (т)
| Масса прицепа (полуприцепа) (т)
|
|
| Расстояния между осями
|
| Нагрузки на оси (т)
|
| Габариты транспортного средства (автопоезда):
| Длина (м)
| Ширина (м)
| Высота (м)
|
|
|
|
| Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(ФИО)
| "__" _________ 20__ г.
|
(оборотная сторона)
Вид сопровождения
|
| Особые условия движения <*>
|
| Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
|
| А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
| Водитель(и) транспортного средства
|
|
| (Ф.И.О.) подпись
| Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
|
|
| Подпись владельца транспортного средства
| (Ф.И.О.)
| "__" ________ 20____ г.
| М.П.
| Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
|
|
| Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
|
|
| (без отметок недействительно)
| Особые отметки контролирующих органов
|
|
--------------------------------
<*> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.
Приложение 2
к административному регламенту администрации Лоймольского сельского поселения по предоставлению муниципальной услуги «Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения Лоймольского сельского поселения
транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов» Образец
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ____________ N ______________
поступило в __________________________
дата ________________ N ______________ ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
|
|
| ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>
|
| Маршрут движения
|
| Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
|
| На срок
| с
|
| по
|
| На количество поездок
|
| Характеристика груза:
| Делимый
| да
| нет
| Наименование <**>
| Габариты
| Масса
|
|
|
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
|
| Параметры транспортного средства (автопоезда)
| Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)
|
| Масса тягача (т)
| Масса прицепа (полуприцепа) (т)
|
|
| Расстояния между осями
|
| Нагрузки на оси (т)
|
| Габариты транспортного средства (автопоезда):
| Длина (м)
| Ширина (м)
| Высота (м)
| Минимальный радиус поворота с грузом (м)
|
|
|
|
| Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
|
| Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
|
| Банковские реквизиты
|
|
| Оплату гарантируем
|
|
|
| (должность)
| (подпись)
| (фамилия)
| |