 
Приложение № 1
к Административному регламенту
Примерный образец заполнения заявления
Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа «Город Калининград»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов в аренду под существующими объектами недвижимости
Я,
|
Иванов Иван Иванович ,
|
|
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя)
|
|
имеющий(ая) паспорт серии
|
00 00
|
№
|
000000
|
код подразделения
|
000-000
|
,
|
|
,
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
|
|
выдан «
|
10
|
»
|
января 2001
|
г.
|
ОВД Московского района г. Калининграда
|
,
|
(когда выдан)
|
(кем выдан)
|
|
проживающий(ая) по адресу
|
г. Калининград, ул. Дзержинского,10
|
|
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
|
|
, контактный телефон
|
8-911-111-11-11
|
,
|
действующий(ая) по доверенности от «____»_______20____г.______________________________________
,
|
(указываются реквизиты доверенности)
|
по иным основаниям
|
|
|
|
(наименование и реквизиты документа)
|
|
от имени
|
|
,
|
|
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии))
|
|
проживающего(ей) по адресу
|
,
|
|
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
|
прошу предоставить в аренду
Х
в аренду с множественностью лиц на стороне арендатора с лицом (лицами), указанным(и) в приложении к заявлению
|
с целью использования под жилой дом индивидуального жилищного фонда
земельный участок с кадастровым номером ____39:15:000000:0000______________________,
расположенный по адресу: город Калининград, _____ул. Новая, 3_______________________
_________________________________________________________________________________.
(адрес земельного участка)
Решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка –
постановление администрации городского округа «Город Калининград»
от «__01_» _апреля_________ 2015 года № ___555___
(заполняются дата и номер, если принималось)
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме документов получил(а).
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г. «
|
|
» ч. «
|
|
» мин.
|
Ответ прошу:
направить почтовым отправлением по адресу ____________________________________
(указать адрес)
__________________________________________________________________________________________
Х
выдать при личном обращении
направить в форме ссылки на электронный документ, размещенный на официальном сайте Администрации, по адресу электронной почты ____________________________
(указать адрес)
направить в виде электронного документа по адресу электронной почты _________________________________________
(указать адрес)
При выборе способа получения результата муниципальной услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного должен быть указан способ получения результата 1 или 2.
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящими от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
Вход. №_________, дата _________________ |
