К Порядку заполнения учетной формы

Скачать 32.29 Kb.

Название	К Порядку заполнения учетной формы
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Приложение

к Порядку заполнения учетной формы

№ 025/у-ВМП

«Талон на оказание ВМП»,

утвержденному приказом Минздрав России

от 30.01.2015 №29н

В Министерство здравоохранения

Краснодарского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку

персональных данных
Я, ________________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи моему ребенку: ____________________________________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Пол ________________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________________________________________________

(наименование, номер и

______________________________________________________________________________________________________________________________

серия, кем и когда выдан)

Адрес по месту жительства _________________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства)

_________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ____________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

_________________________________________________________________________________________________________________________________

Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _________________________________________________________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о законном представителе ____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

Дата рождения законного представителя __________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящим заявлении согласен (согласна).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________________________________ /_________________/_________________

Ф.И.О. подпись дата

Зарегистрированы: ____________________________________________________________ ___________________________________

(дата и номер регистрации и полное название медицинской организации, где получает лечение и наблюдается гражданин)

Принял

___________________ ______________ ________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
----------------------------------------------------------------(линия отреза) ----------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________

Принял

_____________________________________ _________________ _______________

(Ф.И.О. специалиста медицинской организации,

где наблюдается гражданин) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

Похожие:

	Приложение к Порядку заполнения учетной формы n 025/у-вмп		К Порядку ведения учетной формы
	Рекомендации по порядку выдачи и заполнения учетной формы №106/у-08... Минздравсоцразвития России от 26. 12. 2008 №782н (зарегистрирован Минюстом России 30. 12. 2008 №13055)		Рекомендации по порядку выдачи и заполнения учетной формы №106/у-08... Минздравсоцразвития России от 26. 12. 2008 №782н (зарегистрирован Минюстом России 30. 12. 2008 №13055)
	Рекомендации по порядку выдачи и заполнения учетной формы №106/у-08... Минздравсоцразвития России от 26. 12. 2008 №782н (зарегистрирован Минюстом России 30. 12. 2008 №13055)		Порядок заполнения формы сообщение о создании на территории российской... Общие требования к порядку заполнения формы сообщения указаны в пунктах 2 4 Порядка заполнения формы "Сообщение об открытии (закрытии)...
	Инструкция по заполнению формы отраслевой статистической Но-21. Основанием для заполнения формы № но-21 служит форма первичной учетной документации №137-2/у «Журнал ежесменных предрейсовых...		Инструкция по заполнению учетной формы n 039/У-02 ведомость учета врачебных посещений в В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе...
	Инструкция по заполнению учетной формы n 039/У-02 ведомость учета врачебных посещений в В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе...		Руководство пользователя На Правила заполнения учетной формы №106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» 34

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru