К Порядку ведения учетной формы
Скачать 32.28 Kb.
|
Приложение к Порядку ведения учетной формы № 025/у-ВМП Талон на оказание ВМП», утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 марта 2009 г. № 119н В _________________________ (орган исполнительной власти Рекомендуемый образец _______________________________ субъекта Российской Федерации ___________________________________ в сфере здравоохранения) ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных Я, _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие ________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения) _________________________________________________________________________________ на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
(число, месяц, год)
(женский, мужской - указать нужное)
(наименование, номер и __________________________________________________________________ серия документа, кем и когда выдан)
(почтовый адрес) ____________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) ____________________________________________________________________
наличии) ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
(число, месяц, год)
____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть) На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна). (нужное подчеркнуть) Срок действия Заявления - один год с даты подписания. Подпись пациента___________/__________________/ Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы пациента _________________ зарегистрированы ___________________________________ (№ Талона на оказание ВМП ) Принял ______________ ________________ (дата приема (подпись заявления) специалиста) ----------------------------------------------------------------(линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы пациента _____________________ __________________________ (№ Талона на оказание ВМП) Принял ______________ _______________ (дата приема (подпись заявления) специалиста) |
Похожие:
 |  | ||
| В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... |
| Минздравсоцразвития России от 26. 12. 2008 №782н (зарегистрирован Минюстом России 30. 12. 2008 №13055) | | Минздравсоцразвития России от 26. 12. 2008 №782н (зарегистрирован Минюстом России 30. 12. 2008 №13055) |
| Минздравсоцразвития России от 26. 12. 2008 №782н (зарегистрирован Минюстом России 30. 12. 2008 №13055) | | Б. Разработки новых способов ведения бухгалтерского учета в целях более достоверного |
| Требования к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов... | | Требования к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов... |