ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ
В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
В конструкцию транспортного средства:
марка, модель_____________________________________________________________
государственный регистрационный знак______________________________________
номер шасси (рамы)________________________________________________________
номер кузова (коляски)_____________________________________________________
модель двигателя__________________________________________________________
производителем работ__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства)
_____________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства или юридический адрес)
в соответствии с сертификатом соответствия* от ____________ № ____________,
выданным ____________________________________________________________, внесены
следующие изменения:__________________________________________________________
(описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и агрегатов ТС)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристики транспортного средства после внесенных изменений в его конструкцию**
Колесная формула/ведущие колеса
|
|
Схема компоновки транспортного средства
|
|
Тип кузова/количество дверей (для категории М1)
|
|
Количество мест спереди/сзади (для категории М1)
|
|
Исполнение загрузочного пространства (для категории N)
|
|
Кабина (для категории N)
|
|
Пассажировместимость (для категории M2, M3)
|
|
Количество мест для сидения (для категорий М2, М3, L)
|
|
Общий объем багажных отделений (для категорий М3 класса III)
|
|
Рама (для категории L)
|
|
Количество осей/колес (для категории О)
|
|
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг
|
|
Технически допустимая полная масса транспортного средства, кг
|
|
Габаритные размеры, мм
- длина
- ширина
- высота
|
|
База, мм
|
|
Колея передних/задних колес, мм
|
|
Описание гибридного транспортного средства
|
|
Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип)
- экологический класс
- количество и расположение цилиндров
- рабочий объем цилиндров, см³
- степень сжатия
- максимальная мощность, кВт (об/мин)
- максимальный крутящий момент, Нм (об/мин)
Топливо
|
|
Система питания (тип)
|
|
Система зажигания (тип)
|
|
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов
|
|
Трансмиссия (тип)
Сцепление (марка, тип)
Коробка передач (марка, тип)
|
|
Подвеска (тип)
- передняя
- задняя
Рулевое управление (марка, тип)
|
|
Тормозные системы (тип)
- рабочая
- запасная
- стояночная
|
|
Шины (марка, тип)
|
|
Дополнительное оборудование транспортного средства
|
|
Работы выполнены в полном объеме в соответствии с заключением предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства
№ ______________________________ выданного ФГУП НАМИ_______________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты организации выдавшей заключение предварительной технической экспертизы)
Приложение (иные документы):__________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«____»________________201____г. ______________________ ___________________
(подпись) (фамилия)
М.П.
* В случае участия производителя работ в системе добровольной сертификации.
** В случае отсутствия изменений характеристик транспортного средства в соответствующую графу вносится запись «без изменений» |
