БЛАНК
Заявитель:
|
В министерство строительства и дорожного хозяйства Астраханской области
|
Исх. от _________ № _______
|
Дата ________________ № ______________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства:
|
|
|
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства:
|
|
Маршрут движения:
|
|
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
|
|
На срок:
|
с
|
|
по
|
|
На количество поездок:
|
|
Характеристика груза:
|
Делимый
|
Да
|
Нет
|
Наименование:
|
Габариты (м)
|
Масса (т)
|
|
|
|
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)):
|
|
Параметры транспортного средства (автопоезда):
|
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)
|
|
Масса тягача (т)
|
Масса прицепа (полуприцепа) (т)
|
|
|
Расстояния между осями:
|
|
Нагрузки на оси (т):
|
|
Габариты транспортного средства (автопоезда):
|
Длина (м)
|
Ширина (м)
|
Высота (м)
|
Минимальный радиус поворота с грузом (м)
|
|
|
|
|
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия):
|
|
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час):
|
|
Банковские реквизиты:
|
|
|
Оплату гарантируем
|
|
|
|
(Должность)
|
(Подпись)
|
(Фамилия)
|
ОБРАЗЕЦ заполнения
Заявитель (обязательные данные!!!!)
|
|
Если ФЛ: Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович
паспортные данные, в т.ч. регистрации
адрес места жительства
контактный телефон
Если ИП: ИП Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович
ИНН / ОГРНИП
паспортные данные, в т.ч. регистрации
адрес места жительства
контактный телефон
Если ЮЛ (возможно на своем бланке): Организационно-правовая форма
(например: ООО «Ивашка»)
ИНН / ОГРН
Юридический и фактический адрес
Телефон
Ф.И.О. руководителя
|
В министерство строительства и дорожного хозяйства Астраханской области
Дата ________________ № ______________
|
Исх. от ___01.01.2016___ № __01__
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства:
|
Иванов Иван Иванович
|
РФ, Область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира/комната/кабинет. Телефон.
|
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства:
|
ИНН 000000 / ОГРН 000000
|
Маршрут движения:
|
Район, населенный пункт, улица, дом (начало) – Район, населенный пункт, улица, дом (конец).
|
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная):
|
Местная
|
На срок:
|
с
|
01.01.2016
|
по
|
31.03.2016
|
На количество поездок:
|
10
|
Характеристика груза:
|
Делимый
|
Да
|
Нет √
|
Наименование:
|
Габариты (м) Д*Ш*В
|
Масса (т)
|
Вагон-гараж
|
1*2*3
|
4
|
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)):
|
КАМАЗ 000000 № А 111 АА МАЗ 111111 № АА 0000
|
Параметры транспортного средства (автопоезда):
|
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)
|
7/8
|
Масса тягача (т)
|
Масса прицепа (полуприцепа) (т)
|
5
|
6
|
Расстояния между осями:
|
0,00-0,00-0,00-0,00-0,00
|
Нагрузки на оси (т):
|
0,00-0,00-0,00-0,00-0,00-0,00
|
Габариты транспортного средства (автопоезда):
|
Длина (м)
|
Ширина (м)
|
Высота (м)
|
Минимальный радиус поворота с грузом (м)
|
9
|
10
|
11
|
|
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия):
|
Не требуется / Требуется
|
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час):
|
00
|
Банковские реквизиты:
|
|
наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, банковский индивидуальный код
|
Оплату гарантируем
|
|
|
Иванов И.И.
|
(Должность)
|
(Подпись)
|
(Фамилия)
|
!!!!!!ВАЖНОЕ!!!!!!
ГДЕ:
5 и 6 данные из ПТС или Свидетельства о регистрации ТС
5+6=7
7+4=8
2 = 10 либо 10 больше 2
Сумма нагрузок на оси = 8
Пункт 8 Порядка выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, утвержденного Приказом Минтранса РФ от 24.07.2012 № 258.
В заявлении указывается:
- министерство строительства и дорожного хозяйства Астраханской области;
- наименование и организационно-правовая форма - для ЮЛ;
- Ф.И.О. с указанием статуса ИП - для ИП;
- ИНН и ОГРН - для российских ЮЛ и ИП;
- адрес (местонахождение) ЮЛ; Ф.И.О. руководителя;
- телефон; Ф.И.О., адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для ФЛ и ИП;
- банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, банковский индивидуальный код);
- исходящий номер и дата заявления.
В заявлении также указываются:
- наименование, адрес и телефон владельца ТС,
- маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения с указанием их адресов в населенных пунктах, если маршрут проходит по улично-дорожной сети населенных пунктов). Пример: район, город/село/поселок, улица, дом - район, город/село/поселок, улица, дом,
- вид перевозки (межрегиональная, местная),
- срок перевозки, количество поездок, характеристика груза (наименование, габариты, масса, делимость).
Специальное разрешение выдается на одну поездку или на несколько поездок (не более десяти) транспортного средства по определенному маршруту с аналогичным грузом, имеющим одинаковую характеристику (наименование, габариты, масса). Специальное разрешение выдается на срок до трех месяцев (п.4 Приказа Минтранса РФ от 24.07.2012 № 258).
- сведения о ТС (автопоезде) (марка и модель ТС (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак ТС (тягача, прицепа (полуприцепа)) (см. паспорт ТС или свидетельство о регистрации ТС),
- параметры ТС (автопоезда) (масса ТС (автопоезда) без груза/с грузом, масса тягача, прицепа (полуприцепа)),
- расстояние между осями, нагрузки на оси,
- габариты ТС (автопоезда) (длина, ширина, высота),
- минимальный радиус поворота с грузом,
- необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) (см. Приложение обязательные условия использования автомобилей прикрытия к Правилам обеспечения безопасности перевозок пассажиров и грузов автомобильным транспортом и городским наземным электрическим транспортом, утвержденных Приказом Минтранса РФ от 15.01.2014 № 7),
- предполагаемая максимальная скорость движения ТС (автопоезда).
Заявление оформляется на русском языке машинописным текстом (буквами латинского алфавита возможно оформление адреса владельца ТС, наименования владельца ТС, груза, марок и моделей ТС, их государственных регистрационных знаков).
Заявление и схема ТС (автопоезда) заверяются подписью заявителя (для ФЛ), подписью руководителя или уполномоченного лица и печатью (для ЮЛ и ИП). |
