Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)
Документы для назначения ежемесячной денежной выплаты на частичное возмещение расходов, связанных с оплатой проезда к месту получения программного гемодиализа и обратно, приняты
"_____" _________________ 20____ г.
Подпись специалиста _______________ Расшифровка подписи ________________
Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов
Руководителю КУ «Центр социальных выплат Югры»
(филиала) _________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на единовременную выплату компенсаций страховых премий
по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств
1. Индивидуальные сведения о заявителе:
Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________
_____________________________________________ телефон _____________________
Льготная категория ________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдано
|
2. К заявлению прилагаю:
№ п/п
|
Перечень документов
|
Кол-во листов
|
1
|
копию страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
|
|
2
|
копию квитанции об уплате страховой премии по договору
|
|
3
|
копию паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида
|
|
4
|
реквизиты лицевого банковского счета заявителя
|
|
Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет:
__________________________________________________________________________________________
номер счета, открытого в кредитной организации, или наименование организации (филиала, структурного подразделения)
__________________________________________________________________________________________
федеральной почтовой связи, иных кредитных учреждений
__________________________________________________________________________________________
дополнительные сведения
Прошу рассмотреть вопрос о компенсации расходов в размере 50 процентов от уплаченной мною страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств за счет субвенций из федерального бюджета
- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ
«О персональных данных».
"_____" _________________ 20____ г. _____________________________
(подпись заявителя)
|
|
|
|
Регистрационный номер
|
Дата приема заявителя
|
Подпись специалиста
|
Расшифровка подписи
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)
Документы на предоставление компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств приняты «____» _______________ 20____ г.
Подпись специалиста _______________ Расшифровка подписи ________________
Приложение 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов
Руководителю КУ «Центр социальных выплат Югры»
(филиала) _________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации расходов по оплате проезда по территории
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
к месту получения химиотерапии, радиологических видов лечения и (или) обратно
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Адрес ___________________________________________ телефон _________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан:
|
К заявлению прилагаю:
№ п/п
|
Перечень документов
|
Кол-во листов
|
1.
|
документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
|
|
2.
|
оригиналы проездных документов
|
|
3.
|
направление медицинского учреждения на химиотерапию, радиологических видов лечения
|
|
Прошу компенсацию перечислять на _______________________________________________________
(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)
Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.
- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты.
- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ
«О персональных данных».
"____" ____________ 20____ г. _______________________
(подпись заявителя)
|
|
|
|
Регистрационный номер
|
Дата приема
|
Подпись специалиста
|
Расшифровка подписи
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)
Документы для назначения компенсации расходов по оплате проезда по территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры к месту получения химиотерапии, радиологических видов лечения и (или) обратно приняты "___" ______________ 20__ г.
Подпись специалиста ________________ ФИО специалиста ___________________________
Приложение 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов
Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"
(филиала) _________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки инвалидам,
детям-инвалидам в возрасте до 18 лет
1. Индивидуальные сведения о заявителе:
Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________________
Льготная категория _________________________________________________________________________
Адрес места пребывания (фактического проживания) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если адрес места жительства не совпадает с адресом места пребывания (фактического проживания)
Телефон__________________________________________________________________________________
Удостоверение _____________________________________________________________________________
Наименование
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдано:
|
|
Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации (факт постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства) на территории Российской Федерации)
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан:
|
2. Перечень мер социальной поддержки: нужное отметить │V│
□ компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения
□ компенсация расходов на капитальный ремонт
□ компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:
□ на оплату поставки твердого топлива
Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на оплату взносов за капитальный ремонт, прошу предоставлять на жилое помещение по месту фактического проживания по адресу: _________________________________________________________
(заполняется в случае, если адрес фактического проживания не совпадает с адресом места жительства (пребывания)
Факт неполучения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть) подтверждаю_______________________.
(подпись) В случае получения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (нужное подчеркнуть) выражаю согласие на прекращение их предоставления _______________________.
(подпись)
3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции:
№ п/п
|
Ф.И.О.
|
Дата рождения
|
Степень родства
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4. К заявлению прилагаю:
№ п/п
|
Перечень документов
|
Количество листов
|
1
|
документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации факт постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства) на территории Российской Федерации)
|
|
2
|
удостоверение о праве на льготы
|
|
3
|
правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
|
|
4
|
справка об установлении инвалидности, выданная учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы (для граждан, признанных в установленном порядке инвалидами)
|
|
5
|
договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
|
|
6
|
документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
|
|
|
документы, содержащие сведения о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе взноса на капитальный ремонт, или соглашение о погашении задолженности и (или) выполнении соглашения
|
|
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия (заявитель имеет право представить указанные документы по собственной инициативе)
|
1
|
сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции
|
|
2
|
выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах
|
|
3
|
сведения о технических характеристиках жилого помещения, в том числе виде отопления
|
|
Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:
□ на счет №:
номер счета, открытый в кредитном учреждении ________________________________________________
(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)
через отделение федеральной почтовой связи ___________________________________________________
(№ филиала почтового отделения)
□ с доставкой на дом по адресу: _________________________________________
□ через кассу почтового отделения
- Я нижеподписавшийся _______________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, смена места жительства, в том числе выезд за пределы автономного округа и др.).
- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.
- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.
"____" ______________ 20___ г. Подпись заявителя ____________________
|
|
|
|
Регистрационный номер
|
Дата приема
|
Подпись специалиста
|
Расшифровка подписи
|
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)
Документы на предоставление государственной услуги приняты "_____" _________________ 20____ г.
Подпись специалиста _______________ Расшифровка подписи ________________
Приложение 12
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов
Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"
начальнику филиала в _______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги,
перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа
получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)
1. Ф.И.О. получателя ______________________________________________________
Адрес ___________________________________________ телефон _________________
документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации ______________________________________
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан:
|
2. Законный представитель: __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
3. Перечень представленных документов:
№ п/п
|
Перечень документов
|
Количество листов
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
Я, нижеподписавшийся (аяся) ________________________________________________, прошу ___________________________________________________________________________ ______________,
(также указывается название государственной услуги (государственных услуг), в отношении которой(ых) обратился получатель) в связи ___________________________________________________.
Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смены способа получения, изменения лицевого счета для перечисления сумм): _________________________________________________________
(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)
«____» ____________ 20___ г. ___________________________
(подпись заявителя)
|
|
|
Регистрационный номер
|
Дата приема
|
Подпись специалиста
|
Расшифровка подписи
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)
Заявление на прекращение, возобновление ранее приостановленной государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) принято:
"___" _______________ 201__ г. Подпись специалиста ________________
Приложение 13
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов
Блок-схема предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов
Обращение заявителя
Прием и регистрация заявления о предоставлении
государственной услуги, в том числе поступившего посредством Портала государственных и муниципальных услуг (функций) Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»
Экспертиза представленных заявителем документов
Формирование и направление межведомственных запросов в органы социальной защиты (организации), участвующие в предоставлении государственной услуги
Принятие решения о предоставлении (отказе в предоставлении, приостановлении, возобновлении, перерасчете, прекращении) государственной услуги
Уведомление заявителя о принятом решении
Перечисление денежных средств поставщику технического средства реабилитации (для подуслуги 1), перечисление денежных средств поставщику услуг по ремонту технических средств реабилитации (для подуслуги 2), выплата (перечисление денежных средств заявителю (для подуслуг 3, 4 ,5, 6)
».
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора В.В. Гилева.
И.о. директора Л.Б. Низамова |
