Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)
Документы на предоставление государственной услуги приняты "_____" _________________ 20____ г.
Подпись специалиста _________________ Расшифровка подписи ____________________
Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов
Начальнику управления социальной защиты населения
_______________________________________________
_______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сертификата и перечислении средств поставщику технического средства реабилитации
Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________________________
Адрес _________________________________________________ телефон ____________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя __________________________________________
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан:
|
Ф.И.О. ребенка-инвалида _____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида ___________________________________
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан:
|
Для __________________________________________________________ к заявлению прилагаю:
№ п/п
|
Перечень документов
|
Кол-во листов
|
1.
|
документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
|
|
2.
|
документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации законного представителя, и документ, подтверждающий его полномочия - в случае подачи заявления через законного представителя
|
|
3.
|
свидетельство о рождении ребенка - в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
|
|
4.
|
договор купли-продажи технического средства реабилитации, заключенный между инвалидом (законным представителем) и выбранным им поставщиком технического средства реабилитации
|
|
5.
|
счет на оплату технического средства реабилитации, выставленный его поставщиком - в случае отсутствия банковских реквизитов для перечисления средств в договоре купли - продажи
|
|
Прошу в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации № _____
от ____________ предоставить сертификат на приобретение _____________________________________
(наименование технического средства реабилитации)
в связи с истечением срока пользования ранее приобретенного (предоставленного), а также перечислить средства выбранному мною поставщику технического средства.
- Я, нижеподписавшийся(аяся) _________________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.
- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты.
- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ
«О персональных данных».
"_____" _________________ 20____ г. _____________________________
(подпись заявителя)
|
|
|
|
Регистрационный номер
|
Дата приема
|
Подпись специалиста
|
Расшифровка подписи
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)
Документы на предоставление государственной услуги приняты «_____» _________________ 20____ г.
Подпись специалиста _________________ Расшифровка подписи ____________________
Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов
Директору комплексного центра
социального обслуживания населения
____________________________________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о ремонте технического средства реабилитации и перечислении денежных средств
исполнителю услуг по ремонту технического средства реабилитации
Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________________________
Адрес _________________________________________________ телефон ____________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя __________________________________________
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан:
|
Ф.И.О. ребенка-инвалида _____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида ___________________________________
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан:
|
Для __________________________________________________________ к заявлению прилагаю:
№ п/п
|
Перечень документов
|
Кол-во листов
|
1.
|
договор об оказании услуг по ремонту технического средства реабилитации, заключенный между инвалидом (законным представителем) и выбранным им исполнителем технического средства
|
|
2.
|
счет на оплату услуг по ремонту технического средства реабилитации, выставленного исполнителем, - в случае отсутствия банковских реквизитов для перечисления средств в договоре об оказании услуг по ремонту технического средства реабилитации
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
Прошу перечислить средства исполнителю услуг по ремонту _____________________________________
(наименование технического средства реабилитации, вид ремонта)
- Я, нижеподписавшийся(аяся) _________________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.
- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты.
- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ
"О персональных данных".
"_____" _________________ 20____ г. _____________________________
(подпись заявителя)
|
|
|
|
Регистрационный номер
|
Дата приема
|
Подпись специалиста
|
Расшифровка подписи
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)
Документы на предоставление государственной услуги приняты "_____" _________________ 20____ г.
Подпись специалиста _________________ Расшифровка подписи ____________________
Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов
Руководителю филиала Центра социальных выплат
____________________________________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве ранее поданного заявления о перечислении денежных средств поставщику технического средства реабилитации, исполнителю услуг по ремонту технического средства реабилитации
(нужное обозначить)
Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________________________
Адрес _________________________________________________ телефон _____________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя ___________________________________________
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан:
|
Ф.И.О. ребенка-инвалида ______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида ____________________________________
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан:
|
Я, нижеподписавшийся(аяся) _________________________________________, прошу отозвать ранее поданное заявление о перечислении денежных средств поставщику технического средства реабилитации, исполнителю услуг по ремонту технического средства реабилитации (нужное обозначить), в связи __________________________________________________________________________________________.
|
|
|
|
Регистрационный номер
|
Дата приема
|
Подпись специалиста
|
Расшифровка подписи
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)
Документы на предоставление государственной услуги приняты "_____" _________________ 20____ г.
Подпись специалиста _________________ Расшифровка подписи ____________________
Приложение 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов
Руководителю КУ «Центр социальных выплат Югры»
(филиала) _________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на частичное
возмещение расходов, связанных с оплатой проезда к месту
получения программного гемодиализа и обратно
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Адрес _____________________________________________ телефон _______________
Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан:
|
Ф.И.О. ребенка-инвалида ___________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида ________________________
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан:
|
К заявлению прилагаю:
Для назначения ежемесячной денежной выплаты на частичное возмещение
расходов, связанных с оплатой проезда к месту получения программного
гемодиализа и обратно:
№ п/п
|
Перечень документов
|
Кол-во листов
|
1.
|
документ, удостоверяющий личность заявителя и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в отношении ребенка-инвалида - также документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
|
|
2.
|
справка, выданная медицинской организацией, находящейся по месту жительства гражданина, о диспансерном учете по заболеванию, требующему проведения программного гемодиализа в медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре, осуществляющей предоставление медицинских услуг при проведении программного гемодиализа, находящейся вне места жительства гражданина, по форме, установленной Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
|
|
Прошу ежемесячную денежную выплату перечислять на _________________________ (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)
- Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.
- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты.
- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ
"О персональных данных".
"_____" _________________ 20____ г. _____________________________
(подпись заявителя)
|
|
|
Регистрационный номер
|
Дата приема
|
Подпись специалиста
|
Расшифровка подписи
|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
