Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «центральная районная больница константиновского района ростовской области»
Скачать 270.87 Kb.
|
Подпись руководителя учрежденияПриложение 4. Выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК Ребёнок__________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Дата рождения «___» ______________ ___________ г. Адрес постоянного места жительства_________________________________________________ Причины направления на ПМПК_____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Анамнез жизни: Наследственная отягощённость______________________________________________________ (указать наличие наследственных заболеваний в семье, вредные привычки родителей: алкоголизм, наркомания, др.) Особенности беременности матери___________________________________________________ (с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия токсикоза, угрозы выкидыша и на каком сроке) Роды: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах (нужное подчеркнуть); Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ,токсоплазмос, герпес) иные_____________ Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов. Перинатальные заболевания и состояния ребёнка_______________________________________ Психомоторное развитие: начал держать голову с____, ползать с_____, ходить с ______ Речевое развитие: гуление с___, лепет ______, первые слова ________, фразовая речь__________ Перенесённые заболевания: ________________________________________________________ Соматическое состояние ребёнка на момент обследования ______________________________ _________________________________________________________________________________ «___» ______________ ______________________________ (Дата заполнения) (Подпись врача-педиатра) М.П. Карта медицинского обследования ребёнка для направления на ПМПК Ребёнок____________________________________________________________ (Ф.И.О.) Дата рождения «___» ______________ _______ г. Адрес постоянного места жительства____________________________________________ Заключения врачей-специали стов: Невролог:__________________________________________________________ ___________ ___________________ М.П. (дата) (подпись) Отоларинголог______________________________________________________ ___________________________________________________________________ (при нарушенном слухе - аудиограмма) ___________ ___________________ М.П. (дата) (подпись) Офтальмолог:_______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ( с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков) ______________ _________________ М.П. (дата) (подпись) Психиатр: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (с указанием состояния интеллекта) ___________ ___________________ М.П. (дата) (подпись) Заключения вра чей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учете:______________________________________________________________ __________ ___________________ М.П. (дата) (подпись) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ ___________________ М.П. (дата) (подпись) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________ ___________________ М.П. (дата) (подпись) Дополнительная информация о ребёнке, в том числе сведения о наличии инвалидности: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Приложение 6. Психолого-педагогическое представление на ПМПК (для ребенка школьного возраста) Дата заполнения __________________ 201__ г. Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________________________________ Дата рождения «__» __________________________ г. Домашний адрес _______________________________________________________________ Образовательное учреждение _______________________________________________________________ Класс (группа) ____, _______ (общеобразовательный, КРО, компенсирующий) По какой программе обучается: массовая, специальная (коррекционная) Iвида, II вида, III вида, IV вида, Vвида, VI вида, VII вида, VIII вида (нужное подчеркнуть). История дошкольного развития: а) посещал (не посещал) ДОУ (если посещал, то какое: обычного типа, логопедическую, коррекционную группу, ДОУ коррекционного типа) _______ б) иное _______________________________ Поступил в _____ класс в _______ месяце _______года. Был оставлен на повторный год обучения (да, нет, в каких классах) __________________________ Характеристика общей осведомленности и социально-бытовой ориентировки (сведения о себе, о своей семье, ближайшем социальном окружении, уровень актуального развития)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Характеристика особенностей психофизического развития: (работоспособность, развитие крупной и мелкой моторики, зрительно-пространственная ориентация, зрительное и слуховое восприятие, особенности внимания, памяти)__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Степень развития учебных навыков Общая оценка состояния учебных навыков (соответствие знаний, умений и навыков требованиям программы)___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Математика (устный счет, характер трудностей при решении примеров, задач, геометрических построений)________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Чтение (тип, темп, осознанность, характерные ошибки в чтении) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Письмо (особенности графики, аккуратность, устойчивость почерка, особенности оформления работ) _______________________________________________ __________________________________________________________________________________ Характер ошибок в письменной речи (при списывании, при письме под диктовку, в творческих работах)_______________________________________________________________ Особенности устной речи (четкость произнесения звуков, темп, плавность, запас слов, грамматическое и интонационное оформление)_________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Трудовые умения и навыки (труд по самообслуживанию) ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Индивидуальные особенности обучения (насколько быстро усваивает новые понятия, способы действия при минимальной помощи педагога, одноклассников и др.) _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Эмоционально-поведенческие особенности (проблемы в общении, взаимоотношения с родителями, учащимися, учителями) ________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Выводы и рекомендации педагога (с указанием усваивает или не усваивает ученик предложенную программу): ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Классный руководитель ____________________ /_________________/ (подпись) (расшифровка подписи) Директор школы ________________ /________________/ (подпись) (расшифровка подписи) м.п. Психолого-педагогическое представление на ПМПК (для ребенка дошкольного возраста) Дата заполнения ______________ 201___ г. Фамилия, имя, отчество ребенка_________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Дата рождения «___»________________________г. Учреждение дошкольного образования ___________ тип ___________ группа ________ вид группы Срок пребывания в данном ДОУ ____________________________________________________ В каком возрасте поступил ________________________________________________________ Откуда поступил: из семьи, из другого ДОУ (причина перевода)________________________________________________________________________ Оценка адаптации ребенка в группе: а) хорошая; б) удовлетворительная; в) недостаточная; г) плохая; д) иное ______________ Особенности латерализации: а) праворукий; 6) леворукий; в) амбидекстер. Уровень сформированности представлений: о себе________________________________, о своей семье____________________________, об окружающем (природа, люди, события)_________________________________________ Особенности игровой деятельности: подвижная _____________________________________ дидактическая _____________________________________________ сюжетно-ролевая ________________________________________________________театрализованная _______________________________________________________________________ а) игры соответствуют возрасту; б) игры соответствуют более раннему возрасту; в) преобладают манипулятивные игры; г) игровая деятельность отсутствует; д) иное: ________________________________________________________________________________ Основные трудности, отмеченные в обучении: а) усваивает программу хорошо; б) усваивает программу удовлетворительно; в) программу усваивает с трудом; г) программу не усваивает; д) иное_______________________ Восприятие: а) соответствует возрасту; б) имеются нарушения зрительного восприятия; в) имеются нарушения слухового восприятия; г) имеются нарушения тактильного восприятия; д) комплексные нарушения восприятия; е)иное _______________________________________ _____________________________________________________________________________ Внимание: а) устойчивое; б) недостаточно устойчивое; в) неустойчивое. Уровень развития внимания (объем, концентрация, произвольность, переключаемость, распределение) _______________________________________________________________ Память (преобладающая модальность): а) зрительная; б) слуховая; в) моторная; г) смешанная. Объем развития памяти ___________________________________________ Особенности памяти (проблемы): а) без выраженных особенностей; б) медленно запоминает и быстро забывает; в) быстро запоминает и быстро забывает; г) иные проблемы_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Мышление: а) соответствуют возрасту; б) недостаточно сообразителен; в) имеет очевидные нарушения мышления (указать, какие)________________________________________________________ г) иное_________________________________________________________________________ Состояние интеллектуального развития: уровень развития наглядно-действенного мышления________________________________ уровень развития наглядно-образного мышления ________________________________________________________________________ уровень развития элементов логического мышления _______________________________ Сформированность элементарных математических представлений: счет (прямой, обратный, один-много)_____________________________________________ счетные операции ______________________________________________________________ Моторика: а) соответствует возрасту; б) ребенок неловок, неуклюж; в) слабо развита мелкая моторика; г) иное________________________________________________________________________ Основные трудности в общении: а) трудностей нет; б) не умеет поддерживать игру; в) предпочитает быть в одиночестве; г) плачет, не идет на контакт со взрослыми, детьми д) конфликтен; е) иное_________________________________________________________________________ Речевое развитие: а) речь соответствует возрасту; б) речь невнятная; имеются трудности в произношении звуков; в) скудный словарный запас; г) речь грамматически неправильна; д) запинки в речи; е)речи нет; ж)иное__________________________________________________________ Уровень развития речи: понимание речевой инструкции _________________________________________________ словарь (активный, пассивный)_________________________________________________ грамматический строй речи _____________________________________________________ звукопроизношение ____________________________________________________________ связная речь ____________________________________________________________________ Социально-бытовые навыки: а) соответствуют возрасту; б) недостаточно сформированы; в) практически не сформированы; г) иное _____________________________________________________________________________ Ориентировка в пространстве и времени: а) соответствует возрасту; б) недостаточно сформирована; в) имеются нарушения (указать, какие) ____________________________ ; г) иное______________________________________________________________________ Отношение к занятиям, особенности деятельности: а) соответствует возрасту; б) не способен контролировать свою деятельность; в) не усидчив, не доводит дело до конца; г) мешает педагогу, детям; д) быстро утомляется; е) иное____________________________________________________________ Уровень сформированности познавательной деятельности (целенаправленность, зрительная ориентация, сосредоточенность) ______________________________________ Темп деятельности: а) соответствует возрасту; б) сонлив и вял в течение дня; в) темп работы на занятиях неравномерный; г) работает медленно с невниманием; д) темп деятельности быстрый, но деятельность «хаотична и бестолкова»; е) иное________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Иные особенности развития ребенка:_____________________________________________ _____________________________________________________________________________ Общая оценка развития и поведения ребенка, предложения педагога (с указанием усвоения программы ДОУ)________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Педагог: ____________________ /_________________/ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Руководитель: ________________ /________________/ (подпись) (расшифровка подписи) Приложение № 7 Заявка на освидетельствование ПМПК учащихся образовательного учреждения
Приложение 8.Мониторинг выполнения рекомендаций ПМПК Константиновского района
Форма отчёта* о предоставлении адекватных условий обучения детей с ограниченными возможностями здоровья, обследованных муниципальными и областной психолого-медико-педагогическими комиссиями в 2014 году
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Муниципальное учреждение здравоохранения Ейского района «Центральная районная больница» | | Заказчик: Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Мценская центральная районная больница» |
| Полное и сокращенное название: Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Центральная районная больница Муниципального района... | | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Гордеевская центральная районная больница" |
| Обеспечение защиты прав и законных интересов участников размещения заказа | | Муниципальным учреждением здравоохранения «Манская центральная районная больница» муниципальной услуги «Выдача направлений гражданам... |
| Ложение об отраслевой системе оплаты труда работников Государственного бюджетного учреждения здравоохранения янао «Мужевская центральная... | | «Лунинская центральная районная больница» муниципальной услуги по выдаче направлений гражданам на прохождение медико- социальной... |
 | В целях реализации Федерального закона №210-фз от 27. 07. 2010 «Об организации предоставления Государственных и муниципальных услуг»,... | | Утвердить состав врачебной медицинской комиссии по освидетельствованию водителей (кандидатов в водители) на право управления транспортными... |