РАСПИСКА
о принятии документов
по предоставлению муниципальной услуги: «Согласование схемы движения транспорта и пешеходов на период производства работы на проезжей части на
территории АМС Раздольненского сельского поселения
Выдана, в подтверждении того, что специалист АМС Раздольненского сельского поселения ________________________________________________
приняла от гр. ____________________________________________, _____ года рождения, паспорт серии ____ № _________, постоянно зарегистрирован по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
следующие документы:
№
п/п
|
Наименование документа
|
Вид документа
(оригинал,
копия, ксерокопия)
|
Реквизиты
документа
(дата выдачи, №, кем выдан, иное)
|
Количество
листов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего принято _______________ документов на _____________ листах.
Документы передал: ____________ ____________ _________________20___ года
( подпись) (Ф.И.О.)
Документы принял: ____________ ____________ _________________20___ года
(подпись) (Ф.И.О.)
Срок получения согласования схемы движения транспорта и пешеходов на период производства работ на проезжей части на территории АМС Раздольненского сельского поселения. Отказ (причина отказа)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложение
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги:
«Согласование
схемы движения
транспорта и пешеходов на период
производства работы на проезжей части на
территории сельского поселения
Главе АМС Раздольненского сельского поселения
_______________________
От__________________________________________________________(наименование юридического лица, ФИО физического лица),
________________________________________________________ ______________________________________________________ юридический адрес и адрес для почтовых отправлений– для юр.лица,
__________________________________________________________ адрес регистрации и адрес для почтовых отправлений – для физ.лица)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(серия, номер, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)
_____________________________________________
(ИНН, КПП, ОГРН)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Адрес (юридический, проживания):
____________________________ _________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Представитель: _______________________________(ФИО физического лица),
_________________________________________________
__________________________________________________ адрес регистрации и адрес для почтовых отправлений – для физ.лица)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(серия, номер, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)
___________________________________________
_____________________________________________
телефон заявителя:_________________________________Доверенность_______________________________________
(дата выдача, номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) продлить срок выполнения муниципальной услуги, в связи ___________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сроком на _____________________________________________________________________
Заявитель:_______________________ ______________________ ____________________
Ф.И.О. должность представителя юридического лица, Подпись
Ф.И.О. физического лица
Приложение
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги:
«Согласование
схемы движения
транспорта и пешеходов на период
проведения работ на проезжей части на
территории сельского поселения»
Главе АМС Раздольненского сельского поселения
______________________
От________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, ФИО физического лица,
__________________________________________________________ юридический адрес и адрес для почтовых отправлений– для юр.лица,
___________________________________________________________ адрес регистрации и адрес для почтовых отправлений – для физ.лица)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(серия, номер, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)
_____________________________________________
(ИНН, КПП, ОГРН)
_____________________________________________
_____________________________________________
Адрес (юридический, проживания):
____________________________ _________________
___________________________________________
Представитель: ______________________________________ (ФИО физического лица)
_____________________________________________ адрес регистрации и адрес для почтовых отправлений – для физ.лица)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(серия, номер, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)
___________________________________________
телефон заявителя:_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возвратить переданные документы, необходимые для оказания муниципальной услуги, без предоставления муниципальной услуги, в связи с добровольным отказом от предоставления муниципальной услуги.
Заявитель:__________________________ __________________
Ф.И.О. должность представителя юридического лица, Подпись
Ф.И.О. физического лица |
