К Административному регламенту по предоставлению Федеральной
Скачать 69.78 Kb.
|
| Приложение N 11 к Административному регламенту по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации Образец Начальнику УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области Петроградского района Санкт-Петербурга ___________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Заявление <1> Прошу продлить срок действия вида на жительство мне Имеющийся вид на жительство был выдан 26.04.2006 г. сроком действия по 26.04.2011, УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, решение № 209-06 14.04.2006 г._______________________________ (дата и номер принятия решения, орган, принявший решение) О себе сообщаю следующие сведения: 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Алёшина Ангелина Сергеевна, Alyeshina Angelina, фамилию, имя, отчество не меняла___ (в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние ___________________________________________________________________________ фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя ___________________________________________________________________________ пишутся буквами русского и латинского (в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов) 2. Число, месяц, год и место рождения 05.09.1986 г.р., г. Минск, Республика Беларусь 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Республика Беларусь (приобретено по____ (где, когда и на каком основании рождению)__________________________________________________________________ приобретено, утрачено) 4. Пол женский_____________________________________________________________ (мужской, женский) 5. Документ, удостоверяющий личность паспорт ВМ № 0906007, выдан ж/д (номер и серия документа, кем РОВД г. Витебска, Республика Беларусь, 11.12.2002 г.______________ 6. Адрес проживания, телефон индекс 198105, Санкт-Пектербург, ул. Бассейная, д. 75, кв. 89, дом. тел.101-00-00, сот. тел. 8-921-000-00-00 ___________________________________________________________________________ 7. Семейное положение _____________________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), ___________________________________________________________________________ разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 8. Члены семьи, имеющие вид на жительство, включая несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении): не имею
9. Место работы (учебы), занимаемая должность студентка дневного отделения Санкт-Петербургского государственного университета экономики и финансов 10. Вид и величина дохода за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением: ┌────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │ Вид дохода │ Величина дохода (в │ │ │рублях, иностранной │ │ │ валюте) │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │1. Доход по основному месту работы │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │2. Доход от иной деятельности │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ │ │организациях │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │4. Доход от ценных бумаг и долей участия в │ │ │коммерческих организациях │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или │ │ │доходы (указать какие) │____________________│ Нахожусь на иждивении отца гражданина РФ Алёшина │8091542, 10 руб. │ │Сергея Александровича,25.05.1959 г.р., директор дирекции │ЗАО«ТАНДЕР» │ └────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘ 11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным за период с даты получения вида на жительство _осуждена на была______________________________________________ (если да, то сколько раз и когда) ___________________________________________________________________________ 12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами судимости не имею ________________________________ (если да, то сколько раз и когда) ___________________________________________________________________________ 13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ___________________ всему вышеперечисленному не подвергалась ________________________ (если да, то сколько раз и когда) 14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих всем вышеперечисленным на больна _____________ (если да, то каким именно) ___________________________________________________________________________ 15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской Федерации, если выезжали, то укажите, когда, с какой целью, на какой срок и в какое государство _да выезжала_______________________________________________ (да, нет)
Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". Достоверность изложенных сведений подтверждаю. "__" ____________ 20__ г. ________________________________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "__" ___________ 20__ г. Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю ____________________ ___________________________________________________________________________ (должность, специальное звание, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица, принявшего заявление и документы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной |  | Административному регламенту Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной |
| Офмс россии │649002, г. Горно- │8(388-22) 6-20-12,│ нет │ │ │по │Алтайск, пр-т │ 2-29-73 │ │ | | Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 25 ноября 2016 г. №494 |
| Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 25 ноября 2016 г. №494 | | Административному регламенту Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче приглашений... |
| | Административному регламенту по предоставлению земельных участков, находящихся в государственной собственности до разграничения государственной... | |
| Федеральная регистрационная служба (наименование территориального органа Федеральной регистрационной службы) | | Моу и выдаче уведомления о направлении ребёнка в моу по форме согласно приложению n 2 к настоящему Административному регламенту (образец... |