Образец заполнения заявления о переоформлении
Скачать 73.56 Kb.
|
| ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ЭКСПЛУАТАЦИЮ ВЗРЫВОПОЖАРООПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ НА ЛИЦЕНЗИЮ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЭКСПЛУАТАЦИЯ ВЗРЫВОПОЖАРООПАСНЫХ И ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ I, II И III КЛАССОВ ОПАСНОСТИ
исх. № ____ от «___»_______________201__ Заявление о переоформлении лицензии* Заявитель: Юридическое лицо Полное наименование Общество с ограниченной ответственностью «Энергетик» Сокращенное наименование (в случае, если имеется) ООО «Энергетик» Фирменное наименование Общество с ограниченной ответственностью «Энергетик» Организационно-правовая форма Общество с ограниченной ответственностью Адрес места нахождения 198312, Санкт-Петербург, ул. Теплая, д.18, лит.А ИНН 7812345678, свидетельство серия 78 №001234567, дата 05.02.2002 (согласно документу, выданному налоговым органом) ОГРН1027123456789, свидетельство серия 78 №006767535, дата 15.12.2002 адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица МИФНС России № 15 по Санкт- Петербургу 191124, Санкт-Петербург,ул. Красного Текстильщика, дом 10-12, литера "О". (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Индивидуальный предприниматель Ф.И.О., дата рождения Иванов Петр Сидорович, 01.12.1977 Данные документа, удостоверяющего личность паспорт 4004 123456 выдан 567 отделом милиции Центрального района Санкт-Петербурга 01.01.1993 Адрес места жительства 198123, Санкт-Петербург, ул. Теплая, д.43, корп.1, кв.18 ИНН 781234567890, свидетельство серия 78 №001234567, дата 05.02.2002 (согласно документу, выданному налоговым органом) ОГРН304712345678910, свидетельство серия 78 №006767535, дата 15.12.2002 адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя МИФНС России № 15 по Санкт- Петербургу 191124, Санкт-Петербург,ул. Красного Текстильщика, дом 10-12, литера "О". (государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Прошу переоформить лицензию от 30.12.2009 № ВП-19-001123, (указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению) выданную Северо-Западным управлением Ростехнадзора (указывается орган, выдавший лицензию) на осуществление следующего вида деятельности: Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности Основания переоформления_______________________________________________ (указывается информация, подлежащая изменению в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности)
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности (нужный (нужные) вид (виды) работ отметить знаком "V"): Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты); V Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах; Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах; Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах; Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах; Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах; Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля: пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии); воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия; иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля; Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более; Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности 198123, Санкт-Петербург, ул. Железнодорожная, д.199, лит. Б (указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо нахождения объектов согласно пункту 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») __________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, составляющим лицензионный вид деятельности (указываются сведения, установленные Положением о лицензировании эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности) перечень работ, планируемых к выполнению по новому адресу (в случае дополнения новых адресов) перечень адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, где предполагается выполнять работы __________________________________________________________________ реквизиты документов, подтверждающих ввод в эксплуатацию конкретных объектов, (орган, выдавший документы, адрес места его нахождения, даты и номера регистрации документов), а в случае отсутствия таких документов - реквизиты регистрации положительных заключений экспертизы промышленной безопасности на здания и сооружения на объектах в реестре заключений экспертизы промышленной безопасности (наименование органа, внесшего заключение в реестр, дата и номер регистрации) __________________________________________________________________ реквизиты документов, подтверждающих соответствие технических устройств, планируемых для применения на объектах, требованиям технических регламентов (наименование органа, подтвердившего соответствие технических устройств, номер и дата выдачи документа), или реквизиты регистрации положительных заключений экспертизы промышленной безопасности на технические устройства в реестре заключений экспертизы промышленной безопасности __________________________________________________________________ сведения о финансовых средствах и перечень материальных ресурсов, зарезервированных для локализации и ликвидации последствий аварий на объектах __________________________________________________________________ Контактные данные: Почтовый адрес198312, Санкт-Петербург, ул. Теплая, д.18, лит.А Телефон(812) 123-45-67 факс(812) 123-45-78, Адрес электронной почты energetic@mail.com Способ получения лицензии: V в лицензирующем органе
Соблюдение лицензионных требований гарантирую. ________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) __________________ _________________ «____»__________20__ г. (подпись) (Ф.И.О.) М.П. *заявление о переоформлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности |
