ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ
Регистрационный номер: ______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
634029 г. Томск,
ул. Белинского, 19
Заявление
(для юридического лица)
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
1
|
Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица.
|
Общество с ограниченной ответственностью «Сибирь»;
ООО «Сибирь»; Общество с ограниченной ответственностью
|
2
|
Место нахождения юридического лица.
|
634050 Томская область, г. Томск, ул. Нахимова, д. 150, кв. 15
|
3
|
Адрес электронной почты.
|
sibir123@mail.ru
|
4
|
Места нахождения обособленных подразделений юридического лица, осуществляющих розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания.
|
Томская область, г. Томск, ул. Красноармейская, д. 180, стр. 15 (закусочная);
Томская область, Молчановский район, с. Молчаново, ул. Ленина,
д. 110, пом. 1012, 1014 (кафе).
|
5
|
Наименование банка и номер расчетного счета юридического лица в банке.
|
Томское ОСБ N8616 г. Томск
р/с №40700000000000000000
|
6
|
Регистрационный номер и дата выдачи лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
|
ТОМ 007234 АЛ
от 31.03.17 г.
|
в лице
Иванова Ивана Ивановича, директора
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или
иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)
действующего на основании _____________________________Устава_____________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, в связи с изменением указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений___________________________________________________________
(основания переоформления лицензии в соответствии с п. п. 11,12 ст.19 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции»)
"_31_" ____апреля_____ 2017 г. _Иванов И. И.___ПОДПИСЬ_
(ФИО, подпись)
М.П
| |
