Форма заявления, предоставляемая для переоформления лицензии
на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии
Исх. N _____________ от "__" ____________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)
___________________________________________________________________________
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и
места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае
реорганизации лицензиата)
___________________________________________________________________________
(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
___________________________________________________________________________
(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
___________________________________________________________________________
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в
случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код КЛАДР,
ОКАТО, ОКТМО)
___________________________________________________________________________
(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в
случае изменения соответствующих адресов)
___________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о
лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом органе)
___________________________________________________________________________
(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности)
Приложение:
Номер
документа
|
Наименование
документа
|
Количество листов
документа
|
Количество
экземпляров
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
Наименование должности
руководителя лицензиата ______________________ ____________________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Форма заявления, предоставляемая для получения дубликата лицензии на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Исх. N _________________ от "__" ________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование
объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в единый государственный реестр юридических лиц)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Наименование должности
руководителя лицензиата Личная подпись Расшифровка подписи
М.П.
ОБРАЗЕЦ
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
Исх: №_______ от «___» ____________
Лицензирование деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)___________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
Общество с ограниченной ответственностью «Аэропорт Байкал (Улан-Удэ)» ООО Аэропорт «Байкал» («Российская Федерация»)______________________
(полное наименование соискателя лицензии)
ООО «Аэропорт Байкал (Улан-Удэ)_________________________________________
(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)
Общество с ограниченной ответственностью___________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, поселок Аэропорт, дом 10_______________
(место нахождения соискателя лицензии)
Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, поселок Аэропорт, дом 10_ ООО «Аэропорт Байкал (Улан-Удэ)____________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять заявитель, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)
1020300507700 от 12.05.2012г_ Межрайонная инспекция ФНС № 9 по Республике Бурятия____________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
0301001512 от 03.05.2012г, Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы № 2 по Республике Бурятия_____________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
№ 2563 от 10.10.2013 г, на сумму 6000 тыс. рублей___________________________
(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины просит предоставить лицензию на осуществление деятельности)
Лицензирование деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности):
- Эксплуатация источников ионизирующего излучения (генерирующих).
(указывается наименование конкретного лица деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
Наименование должности
Руководителя соискателя лицензии_________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
Форма заявления, представляемая для выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С. Ханхарееву
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН
|
|
|
|
Юридический адрес
|
|
|
Фактический адрес осуществления деятельности (работы, услуги)
|
|
|
|
|
|
|
ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица
|
|
|
|
Наименование вида деятельности (работы, услуги)
|
|
|
|
|
|
Заявитель:
|
|
(подпись, ФИО, печать)
Заполняется уполномоченным специалистом
Заявление принято «___» _________________20 г., зарегистрировано в журнале под №_____________
_________________________________________________________________________________________ (подпись, ФИО, должность работника, принявшего заявление)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Дата приема документов: __________________________________________________________
|
Наименование орган-ии: __________________________________________________________
|
Документы приняла:
|
|
|
(подпись) (Ф.И.О.)
|
Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:
- лично (ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и т.д.
- либо законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа, удостоверяющего личность
Управление Роспотребнадзора по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45бОтдел регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с 10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83
Форма заявления, представляемая для переоформления санитарно-эпидемиологического заключения
Руководителю
Управления Роспотребнадзора по РБ
С.С. Ханхарееву
Заявление
о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН
|
|
|
|
Юридический адрес
|
|
|
ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица
|
|
|
|
|
Номер санитарно-эпидемиологического заключения
|
|
Причины переоформления
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
|
|
|
|
Заявитель:
|
|
(подпись, ФИО, печать)
Заполняется уполномоченным специалистом
Заявление принято «___» _________________20 г., зарегистрировано в журнале под №_____________
__________________________________________________________________________________________
(подпись, ФИО, должность работника, принявшего заявление)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Дата приема документов: __________________________________________________________
|
Наименование орган-ии: __________________________________________________________
|
Документы приняла:
|
|
|
(подпись) (Ф.И.О.)
| |
