Общая информация о < наименование органа местного самоуправления, ответственного за предоставление услуги >
Почтовый адрес для направления корреспонденции
|
|
Фактический адрес месторасположения
|
|
Адрес электронной почты для направления корреспонденции
|
|
Телефон для справок
|
|
Телефоны отделов или иных структурных подразделений
|
|
Официальный сайт в сети Интернет (если имеется)
|
|
ФИО и должность руководителя органа
|
|
График работы < наименование органа местного самоуправления, ответственного за предоставление услуги >
День недели
|
Часы работы (обеденный перерыв)
|
Часы приема граждан
|
Понедельник
|
|
|
Вторник
|
|
|
Среда
|
|
|
Четверг
|
|
|
Пятница
|
|
|
Суббота
|
|
|
Воскресенье
|
|
|
В случае организации предоставления муниципальной услуги в МФЦ:
Общая информация о муниципальном автономном учреждении «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» ___________________ <наименование муниципального образования>
Почтовый адрес для направления корреспонденции
|
|
Фактический адрес месторасположения
|
|
Адрес электронной почты для направления корреспонденции
|
|
Телефон для справок
|
|
Телефон-автоинформатор
|
|
Официальный сайт в сети Интернет
|
|
ФИО руководителя
|
|
График работы по приему заявителей на базе МФЦ
Дни недели
|
Часы работы
|
Понедельник
|
|
Вторник
|
|
Среда
|
|
Четверг
|
|
Пятница
|
|
Суббота
|
|
Воскресенье
|
|
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Заявление гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
(когда и кем выдан)
место жительства
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания
(адрес места фактического проживания)
,
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
|
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
|
|
прошу передать мне под опеку (попечительство)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
|
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
(указывается наличие у гражданина
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
(подпись, дата)
Главе органа местного самоуправления
от__________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу: ________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, __________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
не возражаю против того, чтобы мой(я) __________________________________________________________________
(степень родства)
__________________________________________________________________
(ФИО полностью)
был(а) опекуном __________________________________________________________________
(ФИО полностью)
«_____»__________ 20___ г. Подпись
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги  
Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
БЛАНК МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ЗАПРОСА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА
Запрос о предоставлении
информации/сведений/документа
(нужное подчеркнуть)
Уважаемый (ая) __________________________________!
Прошу Вас предоставить (указать запрашиваемую информацию/сведения/акт) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
в целях предоставления муниципальной услуги ______________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать наименование услуги и правовое основание запроса)
_______________________________________________________________________
(указать ФИО получателя услуги полностью).
на основании следующих сведений: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать сведения в составе запроса)
Ответ прошу направить в срок до _______.
К запросу прилагаются:
1. _____________________________________________________________________
(указать наименование и количество экземпляров документа)
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
C уважением,
<должность руководителя ОМСУ>
(Руководитель МФЦ)
__________________________
(Ф.И.О.)
|
________________________ (подпись)
|
исп. _____________________________
тел. _____________________________
Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Расписка
о приеме документов
<Наименование органа местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу> (<организационно-правовая форма многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг>) <наименование муниципального образования Амурской области>, в лице ________________________________________________________
(должность, ФИО)
уведомляет о приеме документов
_________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
представившего пакет документов для получения муниципальной услуги «Название услуги» (номер (идентификатор) в реестре муниципальных услуг: _____________________).
№
|
Перечень документов, представленных заявителем
|
Количество экземпляров
|
Количество листов
|
1
|
Заявление
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
…
|
|
|
|
Документы, которые будут получены по межведомственным запросам:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Персональный логин и пароль заявителя на официальном сайте
Логин: __________________________________
Пароль: _________________________________
Официальный сайт: ________________________
Максимальный срок предоставления муниципальной услуги составляет (указать количество) рабочих дней со дня регистрации заявления в ОМСУ (указать количество) рабочих дней со дня регистрации заявления в МФЦ).
Телефон для справок, по которому можно уточнить ход рассмотрения заявления: ___________________________________.
Индивидуальный порядковый номер записи в электронном журнале регистрации: ___________________________________________________.
«_____» _____________ _______ г. |
