Дело №
|
|
Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций
|
место для фотографии
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА
|
|
|
1. Фамилия
|
ИВАНОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
ВИКТОРИЯ
|
2. Пол
|
|
|
М
|
+
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
АЛЕКСАНДРОВНА
|
3. Дата рождения
|
25.09.2013
|
4. Место рождения
|
Г. МОСКВА
|
|
|
|
|
|
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные
|
|
Да
|
+
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
|
Пол
|
|
|
М
|
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
|
Дата смены
|
|
Место
смены
|
|
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “
|
|
” л.
|
|
|
|
6. Адрес места жительства
|
Регион
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
МОСКВА
|
Улица
|
НАЗАССКАЯ
|
Дом
|
50
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
|
Дата регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Адрес
|
|
|
места пребывания
|
|
фактического проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регион
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
|
Улица
|
|
Дом
|
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
|
Срок регистрации
|
с
|
|
по
|
|
8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт, свидетельство о рождении)
|
Серия
|
VI-МЮ
|
Номер
|
000000
|
Дата выдачи
|
25.09.2013
|
|
Кем выдан
|
КУНЦЕВСКИЙ ОТДЕЛ ЗАГС УПРАВЛЕНИЯ ЗАГС МОСКВЫ
|
9. Имею заграничный паспорт
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Орган, выдавший паспорт
|
|
|
Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет
|
|
|
Оборотная сторона
Данные законного представителя
10. Фамилия
|
ИВАНОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
КАРИНА
|
11. Пол
|
|
|
М
|
+
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
ВИКТОРОВНА
|
12. Дата рождения
|
12.02.1988
|
13. Место рождения
|
ГОР. ЯКУТСК
|
14. Адрес места жительства
|
Регион
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
МОСКВА
|
Улица
|
НАЗАССКАЯ
|
Дом
|
50
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
|
Дата регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Адрес
|
|
|
места пребывания
|
|
фактического проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регион
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
|
Улица
|
|
Дом
|
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
|
Срок регистрации
|
с
|
|
по
|
|
16. Телефон
|
|
17. Адрес электронной
почты (по желанию)
|
|
18. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
|
Серия
|
00 00
|
Номер
|
000000
|
Дата выдачи
|
11.05.2010
|
000-002
|
Кем выдан
|
ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ), В ГОРОДЕ ЯКУТСКЕ
|
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.
Подпись законного представителя
Дата подачи заявления (заполняется законным представителем)
|
|
|
|
Дата получения паспорта
|
|
|
Подпись законного представителя
|
|
|
Заполняется уполномоченным сотрудником
|
Дата приема документов
|
|
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
|
Регистрационный номер
|
|
|
Оформлен паспорт
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата оформления
|
| |
