|
|
|
место для фотографии
|
|
Дело №
|
|
Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
|
1. Фамилия
|
ИВАНОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
АННА
|
2. Пол
|
|
|
М
|
Х
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
МИХАЙЛОВНА
|
3. Дата рождения
|
15.10.1985
|
4. Место рождения
|
МОСКОВСКАЯ ОБЛ. СЕЛО «ШИРОКОЕ»
|
|
|
|
|
|
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные
|
Х
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Фамилия
|
СТЕПАНОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
АННА
|
Пол
|
|
|
М
|
Х
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
МИХАЙЛОВНА
|
Дата смены
|
01.11.1985
|
Место
смены
|
ЗАГС ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО РАЙОНА Г. МОСКВЫ
|
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “
|
2
|
” л.
|
|
|
|
6. Адрес места жительства
|
Регион
|
МОСКОВСКАЯ ОБЛ.
|
Район
|
ЛЕНИНСКИЙ
|
Населенный пункт
|
Г. МОСКВА
|
Улица
|
УЛ. ВЕСЕННЯЯ
|
Дом
|
17
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
9
|
Дата регистрации
|
03.06.2001
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Адрес
|
|
|
места пребывания
|
|
фактического проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регион
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
|
Улица
|
|
Дом
|
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
|
Срок регистрации
|
с
|
|
по
|
|
8. Телефон
|
8-111-111-11-11
|
9. Адрес электронной
почты (по желанию)
|
|
10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
|
Серия
|
6500
|
Номер
|
738125
|
Дата выдачи
|
21.04.2004
|
|
Кем выдан
|
2 ОТДЕЛЕНИЕМ МИЛИЦИИ ГОРОДА МОСКВЫ
|
11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
|
Да
|
Х
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Организация
|
|
Год
|
|
12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
(если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
|
Да
|
Х
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Организация
|
|
Год
|
|
13. Имею заграничный паспорт
|
Серия
|
65
|
Номер
|
1234567
|
Дата выдачи
|
07.05..2013
|
Орган, выдавший паспорт
|
УФМС 495
|
Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
|
Месяц и год
|
Должность и место работы,
номер войсковой части
|
Адрес организации,
войсковой части
|
поступления
|
увольнения
|
09.1994
|
06.2004
|
МОУ СОШ №9
|
Г. МАГНИТОГОРСК,
УЛ. ЗАРЕЧНАЯ, Д. 8
|
06.2004
|
09.2004
|
НЕ РАБОТАЛА
|
Г. МАГНИТОГОРСК,
УЛ. МИРА ,Д.18, КВ.7,
|
09.2004
|
06.2006
|
СТУДЕНТКА.МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ №3
|
Г. МОСКВА, УЛ. СОВЕТСКАЯ, Д.11
|
06.2006
|
08.2006
|
НЕ РАБОТАЛА
|
Г. МОСКВА, УЛ. ПРОХОРОВА, Д.17, КВ.7
|
08.2006
|
02.2007
|
МЕДСЕСТРА. ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №3
|
Г. МОСКВА, ПЕР. САДОВЫЙ,Д.61
|
02.2007
|
05.2007
|
НЕ РАБОТАЛА
|
Г. МОСКВА, УЛ. ПРОХОРОВА, Д.17, КВ.7
|
05.2007
|
09.2008
|
МЕДСЕСТРА. ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1007
|
Г. МОСКВА, УЛ. МОШКОВСКОГО, Д.18
|
09.2008
|
11.2009
|
НЕ РАБОТАЛА
|
Г. МОСКВА, УЛ. ПРОХОРОВА, Д.17, КВ.7
|
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “
|
3
|
” л.
|
|
|
|
15. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Сведения о моих детях представлены в Приложении № 2б на “
|
4
|
” л.
|
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
Подпись заявителя
Дата подачи заявления (заполняется заявителем)
|
|
|
|
Дата получения паспорта
|
|
|
Подпись заявителя
|
|
|
Заполняется уполномоченным сотрудником
|
Дата приема документов
|
|
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
|
Регистрационный номер
|
|
|
Оформлен паспорт
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата оформления
|
|
Приложение № 2
Дело №
|
|
Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций
|
СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
1. Фамилия
|
ИВАНОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
НАТАЛЬЯ
|
2. Пол
|
|
|
М
|
х
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
ИВАНОВНА
|
3. Дата рождения
|
15.10.1985
|
4. Предыдущие персональные данные
|
4.1. Фамилия
|
СТЕПАНОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
НАТАЛЬЯ
|
Пол
|
|
|
М
|
Х
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
ИВАНОВНА
|
Дата смены
|
20.08.2011
|
Место
смены
|
ОЗАГС КИРОВСКОГО Р-НА Г. ЕКАТЕРИНБУРГА
|
4.2. Фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
|
Пол
|
|
|
М
|
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
|
Дата смены
|
|
Место
смены
|
|
4.3. Фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
|
Пол
|
|
|
М
|
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
|
Дата смены
|
|
Место
смены
|
|
Подпись заявителя
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
|
|
|
Дата заполнения
|
|
|
Приложение № 2a
Дело №
|
|
Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций
|
СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ
1. Фамилия
|
ИВАНОВА
|
Имя
|
НАТАЛЬЯ
|
Отчество
|
ИВАНОВНА
|
2. Дата рождения
|
15.10.1990
|
Месяц и год
|
Должность и место работы,
номер войсковой части
|
Адрес организации,
войсковой части
|
поступления
|
увольнения
|
11.2009
|
06.2010
|
МЕДСЕСТРА. ООО «МЕД-ВЕСТ»
|
Г. МОСКВА, УЛ. МОРСКОЙ СЛАВЫ, Д.17
|
06.2010
|
Н/В
|
МЕДСЕСТРА ООО «РЕАЛМЕД»
|
Г. МОСКВА, УЛ. ВИКУЛОВА, Д.19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись заявителя
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
|
|
|
Дата заполнения
|
|
| |
