|
|
|
место для фотографии
|
|
Дело №
|
|
Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
|
1. Фамилия
|
ИВАНОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
ЛЮБОВЬ
|
2. Пол
|
|
|
М
|
+
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
АЛЕКСАНДРОВНА
|
3. Дата рождения
|
00.00.1954
|
4. Место рождения
|
ПОС. РЕМОВКА, ГОР. СНЕЖНОЕ, ДОНЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
|
|
|
|
|
|
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные
|
+
|
Да
|
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Фамилия
|
СИДОРОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
ЛЮБОВЬ
|
Пол
|
|
|
М
|
|
Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
АЛЕКСАНДРОВНА
|
Дата смены
|
00.00.1976
|
Место
смены
|
ЗАГС ГОР. ВОЛОГДА
|
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “
|
|
” л.
|
|
|
|
6. Адрес места жительства
|
Регион
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
МОСКВА
|
Улица
|
СЕРГЕЕВА
|
Дом
|
1
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
444
|
Дата регистрации
|
00.00.2014
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Адрес
|
|
|
места пребывания
|
|
фактического проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регион
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
|
Улица
|
|
Дом
|
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
|
Срок регистрации
|
с
|
|
по
|
|
8. Телефон
|
|
9. Адрес электронной
почты (по желанию)
|
|
10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
|
Серия
|
00 00
|
Номер
|
000000
|
Дата выдачи
|
00.06.2000
|
000-015
|
Кем выдан
|
ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС РОССИИ ПО Г. МОСКВЕ ПО РАЙОНУ ХАМОВНИКИ
|
11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
|
Да
|
+
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Организация
|
|
Год
|
|
12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
(если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
|
Да
|
+
|
Нет
|
|
|
|
|
|
Организация
|
|
Год
|
|
13. Имею заграничный паспорт
|
Серия
|
64
|
Номер
|
1111111
|
Дата выдачи
|
00.11.2013
|
Орган, выдавший паспорт
|
УФМС 123
|
Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
|
Месяц и год
|
Должность и место работы,
номер войсковой части
|
Адрес организации,
войсковой части
|
поступления
|
увольнения
|
05.2005
|
03.2009
|
ООО "БИБЛИОТЕКАРЬ МИР", БИБЛИОТЕКАРЬ
|
Г. ОРЕНБУРГ, УЛ. НОВАЯ, Д. 777
|
03.2009
|
Н.ВР.
|
ВРЕМЕННО НЕ РАБОТАЮ, НА ПЕНСИИ, ПЕНСИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ № 111194, ОТ 06.10.2009
|
Г. МОСКВА, УЛ. СЕРГЕЕВА, Д. 1, КВ. 444
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “
|
|
” л.
|
|
|
|
15. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Сведения о моих детях представлены в Приложении № 2б на “
|
|
” л.
|
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
Подпись заявителя
Дата подачи заявления (заполняется заявителем)
|
|
|
|
Дата получения паспорта
|
|
|
Подпись заявителя
|
|
|
Заполняется уполномоченным сотрудником
|
Дата приема документов
|
|
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
|
Регистрационный номер
|
|
|
Оформлен паспорт
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата оформления
|
| |
