Приложение 3
к Положению о порядке выдачи
сертификатов формы СТ-1 для целей
осуществления закупок для обеспечения
государственных и муниципальных
нужд (для отдельных видов
медицинских изделий)
Форма заявления
На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
N __ _________________
(исх. номер, дата)
______________________
(место заполнения)
___________________________________
(руководителю уполномоченной ТПП)
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1
для целей осуществления закупок для обеспечения
государственных и муниципальных нужд
Наименование участника закупок ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц -
ФИО, место жительства, телефон/факс)
Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц или
индивидуальных предпринимателей __________________________________________.
ИНН/КПП __________________________________________________________________.
Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей
осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд,
проводимой в форме
___________________________________________________________________________
(конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный
код (номер) закупки)
__________________________________________________________________________.
(наименование заказчика и уполномоченного органа)
Наименование товара, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора и
количество товара - объекта(ов) закупки ___________________________________
___________________________________________________________________________
Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОКПД ОК - 0342-007
(КПЕС 2002) ________________, производимого ______________________________.
(наименование производителя)
__________________________________________________________________________.
(сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)
Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем
заявлении, и приложенных к нему документах.
Настоящим подтверждаем, что в случае, если ________________________________
(наименование заявителя -
участника закупок)
будет определен в качестве поставщика объекта закупки, то поставляемый по
____________________________ контракту товар (вышеуказанный объект закупки)
(наименование заказчика)
будет соответствовать требованию подпункта 7 пункта 1 статьи 33
Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в
сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и
муниципальных нужд". Обязуемся письменно уведомить
________________________ о заключении такого контракта в течение пятнадцати
(наименование
уполномоченной ТПП)
календарных дней с момента его заключения.
Контактное лицо: Ф.И.О. ___________________, номер контактного телефона
__________________; адрес электронной почты ________________________.
Корреспонденцию просим направлять по адресу:
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ранее представленные в _________________________________ документы:
(наименование уполномоченной ТПП)
Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения
и дополнения не вносились.
Дополнительная информация ____________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов
на ____ страницах.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
_______________ __________________________________ ______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата)
Опись документов
к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей
осуществления закупок для обеспечения государственных
и муниципальных нужд
от "__" ____________ 20__ г. N _____
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Дополнительные сведения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
_______________ __________________________________ ______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата)
Приложение 4
к Положению о порядке выдачи
сертификатов формы СТ-1 для целей
осуществления закупок для обеспечения
государственных и муниципальных
нужд (для отдельных видов
медицинских изделий)
Форма заявления
На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
N __ _________________
(исх. номер, дата)
______________________
(место заполнения)
___________________________________
(руководителю уполномоченной ТПП)
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1
сроком действия до трех месяцев для целей осуществления
закупок для обеспечения государственных
и муниципальных нужд
Наименование производителя ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц -
ФИО, место жительства, телефон/факс)
Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
или индивидуальных предпринимателей ______________________________________.
ИНН/КПП __________________________________________________________________.
Просим выдать на основании Годового акта экспертизы
_______________________ сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком
(номер и дата выдачи)
___________________________ для целей осуществления закупки для обеспечения
(указывается срок не более
трех месяцев)
государственных и муниципальных нужд.
Наименование товара, номер регистрационного удостоверения
Росздравнадзора и количество товара - объекта(ов) закупки _________________
__________________________________________________________________________.
Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОКПД ОК - 0342-007
(КПЕС 2002) ________________, производимого ______________________________.
(наименование производителя)
Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем
заявлении и приложенных к нему документах.
Настоящим гарантируем, что в течение срока действия сертификата о
происхождении товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства
указанного в нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия
поставки иностранных материалов (сырья) и комплектующих, используемых в его
производстве. Если в течение срока действия сертификата такие изменения
произойдут, обязуемся незамедлительно письменно уведомить об этом
_________________________________.
(наименование уполномоченной ТПП)
Настоящим обязуемся по окончании срока действия сертификата формы СТ-1
предоставить в __________________________ сведения о количественных объемах
(наименование
уполномоченной ТПП)
товара, поставленного для государственных и муниципальных нужд по
контрактам, заключенным в период срока действия полученного сертификата,
включая контракты, заключенные с лицами, которым были предоставлены
заверенные копии сертификата.
Контактное лицо: Ф.И.О. ___________________, номер контактного телефона
_________________; адрес электронной почты __________________.
Корреспонденцию просим направлять по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ранее представленные в _________________________________ документы:
(наименование уполномоченной ТПП)
Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения
и дополнения не вносились.
Дополнительная информация ____________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов
на _____ страницах.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
_______________ __________________________________ ______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата)
Опись документов
к заявлению на получение сертификата формы СТ-1
для целей осуществления закупок для обеспечения
государственных и муниципальных нужд
от "__" __________ 20__ г. N ________
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Дополнительные сведения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
_______________ __________________________________ ______________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата) |
