О некоторых мерах по реализации Закона Забайкальского края «Об отдельных вопросах организации предоставления государственных и муниципальных услуг в Забайкальском крае»
Скачать 315 Kb.
|
Форма заявления о замене универсальной электронной карты в случае, если замена не связана с подключением новых региональных или муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг Место для фотографии* Директору __________________________________ (наименование уполномоченной организации) ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) от ________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата рождения «____» ______________ _______ г., место рождения ____________________________, пол _______________________________________, проживающего (зарегистрированного) по адресу: ___________________________________________, (индекс и адрес места жительства (регистрации) документ, удостоверяющий личность заявителя, ___________________________________________, серия _______ № ____________________________, дата выдачи «____» ________________ _______г., кем выдан _________________________________, СНИЛС ___________________________________, Полис медицинского страхования (ОМС) (при наличии): серия ______ № ____________________, контактный телефон: (___)___-__-__, адрес электронной почты _____________________ Заявление № _____ о замене универсальной электронной карты, если замена не связана с подключением новых региональных или муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг Прошу произвести замену универсальной электронной карты, предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», в связи с ___________________________________________________________. (одно или несколько оснований для замены универсальной электронной карты) Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу: __________________________________________________________________. (адрес пункта выдачи универсальных электронных карт) Я проинформирован(а) о том, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его и (или) формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью замены универсальной электронной карты. Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31 (часть 1), статья 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме в адрес организации, уполномоченной Правительством Забайкальского края на осуществление деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию УЭК, и представленного по месту подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты. Достоверность указанных сведений подтверждаю. Дата заполнения __________________ ____________________ (число, месяц, год) (личная подпись) Заполняется лицом, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется)________________________________ Должность________________________________________________________ Дата приема заявления______________________________________________
Код пункта приема заявления ____________ Серия заявления _______________________ Номер заявления _______________________ ----------------------------------------------------------------------------- Линия отрыва Отрывной талон к заявлению № _____ о замене универсальной электронной карты, если замена не связана с подключением новых региональных или муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг (заполняется лицом, принимающим заявление, и передается заявителю) Подлежит предъявлению в уполномоченную организацию для получения универсальной электронной карты в случае ее замены, если замена не связана с подключением новых региональных или муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг
* Примечание: за исключением размещения фотографий лиц, не достигших шестилетнего возраста ___________________ УТВЕРЖДЕНА постановлением Правительства Забайкальского края 31 августа 2012 года № 362 Форма заявления о замене универсальной электронной карты в случае подключения новых региональных или муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг Место для фотографии* Директору __________________________________ (наименование уполномоченной организации) ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) от ________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата рождения «____» ______________ _______ г., место рождения ____________________________, пол _______________________________________, проживающего (зарегистрированного) по адресу: ___________________________________________, (индекс и адрес места жительства (регистрации) документ, удостоверяющий личность заявителя, ___________________________________________ серия _______ № ____________________________, дата выдачи «____» ________________ _______г., кем выдан _________________________________, СНИЛС ___________________________________, Полис медицинского страхования (ОМС) (при наличии) серия ______ № ____________________, контактный телефон: (___)___-__-__, адрес электронной почты _____________________ Заявление № _____ о замене универсальной электронной карты в случае подключения новых региональных или муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг Прошу произвести замену универсальной электронной карты, предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», в связи с необходимостью подключения новых региональных или муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг: __________________________________________________________________. (одно или несколько региональных или муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг) Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу: __________________________________________________________________. (адрес пункта выдачи универсальных электронных карт) Я проинформирован(а) о том, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его и (или) формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью замены универсальной электронной карты. Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31 (часть 1), статья 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме в адрес организации, уполномоченной Правительством Забайкальского края на осуществление деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию УЭК, и представленного по месту подачи заявления универсальной электронной карты. Достоверность указанных сведений подтверждаю. Дата заполнения ____________________ ________________________ (число, месяц, год) (личная подпись) Заполняется лицом, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется)_________________________________ Должность________________________________________________________ Дата приема заявления______________________________________________
Код пункта приема заявления ____________ Серия заявления _______________________ Номер заявления _______________________ ----------------------------------------------------------------------------- Линия отрыва Отрывной талон к заявлению № _____ о замене универсальной электронной карты в случае подключения новых региональных или муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг (заполняется лицом, принимающим заявление, и передается заявителю) Подлежит предъявлению в уполномоченную организацию при получении универсальной электронной карты в случае ее замены в связи с подключением новых региональных или муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг.
* Примечание: за исключением размещения фотографий лиц, не достигших шестилетнего возраста ______________ УТВЕРЖДЕНА постановлением Правительства Забайкальского края 31 августа 2012 года № 362 Форма заявления о выдаче дубликата универсальной электронной карты Место для фотографии* Директору __________________________________ (наименование уполномоченной организации) ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) от ________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата рождения «____» ______________ _______ г., место рождения ____________________________, пол _______________________________________, проживающего (зарегистрированного) по адресу: ___________________________________________, (индекс и адрес места жительства (регистрации) документ, удостоверяющий личность заявителя, ___________________________________________ серия _______ № ____________________________, дата выдачи «____» ________________ _______г., кем выдан _________________________________, СНИЛС ___________________________________, Полис медицинского страхования (ОМС) (при наличии): серия ______ № ____________________, контактный телефон: (___)___-__-__, адрес электронной почты _____________________ Заявление № _____ о выдаче дубликата универсальной электронной карты Прошу выдать мне дубликат универсальной электронной карты, предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», в связи с ___________________________________________________________. (основание для выдачи дубликата универсальной электронной карты) Изготовленный дубликат универсальной электронной карты на мое имя прошу направить по следующему адресу: __________________________________________________________________. (адрес пункта выдачи универсальных электронных карт) Я проинформирован(а) о том, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его и (или) формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью выпуска мне дубликата универсальной электронной карты. Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31 (часть 1), статья 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме в адрес организации, уполномоченной Правительством Забайкальского края на осуществление деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию УЭК, и представленного по месту подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты. Достоверность указанных сведений подтверждаю. Дата заполнения ____________________ ____________________ (число, месяц, год) (личная подпись) Заполняется лицом, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется)_________________________________ Должность________________________________________________________ Дата приема заявления______________________________________________
Код пункта приема заявления ____________ Серия заявления _______________________ Номер заявления _______________________ ----------------------------------------------------------------------------- Линия отрыва Отрывной талон к заявлению № _____ о выдаче дубликата универсальной электронной карты (заполняется лицом, принимающим заявление, и передается заявителю) Подлежит предъявлению в уполномоченную организацию при получении дубликата универсальной электронной карты.
* Примечание: за исключением размещения фотографий лиц, не достигших шестилетнего возраста ___________________ УТВЕРЖДЕН постановлением Правительства Забайкальского края 31 августа 2012 года № 362 |
Похожие:
 | В соответствии со статьей 30 Устава Забайкальского края, статьей 8 Закона Забайкальского края "Об Уполномоченном по правам человека... | | В соответствии со статьей 30 Устава Забайкальского края, статьей 11 Закона Забайкальского края "Об Уполномоченном по правам ребенка... |
| В целях исполнения пункта 8 Плана мероприятий «Дорожной карты» по организации предоставления государственных и муниципальных услуг... |  | О некоторых вопросах реализации программы "Жилье для российской семьи" в рамках государственной программы Российской Федерации "Обеспечение... |
| Утвердить прилагаемый Перечень государственных услуг, предоставляемых исполнительными органами государственной власти Забайкальского... | | Утвердить прилагаемый Перечень государственных услуг, предоставляемых исполнительными органами государственной власти Забайкальского... |
| Фз «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», распоряжением Администрации города Ростова-на-Дону от 23.... | | О реализации отдельных положений Федерального закона от 27 июля 2010 г. №210 «Об организации предоставления государственных и муниципальных... |
| Фз «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», распоряжением главы администрации (губернатора) Краснодарского... | | Фз «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», распоряжением Администрации города Ростова-на-Дону от 23.... |