Вид перевозки (международная,
межрегиональная, местная)
|
|
Год
|
|
Разрешено выполнить
|
|
Поездок в период с
|
|
по
|
|
По маршруту
|
|
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства
(тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак
транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
|
|
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
|
|
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
|
|
Параметры транспортного средства (автопоезда):
|
Масса транспортного
средства (автопоезда) без
груза/с грузом (т)
|
|
Масса тягача
(т)
|
Масса прицепа
(полуприцепа) (т)
|
|
|
Расстояния между осями
|
|
Нагрузки на оси (т)
|
|
Габариты транспортного
средства (автопоезда):
|
Длина (м)
|
Ширина (м)
|
Высота (м)
|
|
|
|
|
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(ФИО)
|
"__" _________ 20__ г.
|
(оборотная сторона)
Вид сопровождения
|
|
Особые условия движения <*>
|
|
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций,
органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие
перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий
номер и дата согласования)
|
|
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской
Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального
разрешения ознакомлен:
|
Водитель(и) транспортного
средства
|
|
|
(Ф.И.О.) подпись
|
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям
законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и
(или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем
специальном разрешении
|
|
|
Подпись владельца транспортного
средства
|
(Ф.И.О.)
|
"__" ________ 20 г.
|
М.П.
|
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках)
транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки,
заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
|
|
|
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и
местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты
грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью
организации)
|
|
|
(без отметок недействительно)
|
Особые отметки контролирующих органов
|
|
--------------------------------
<*> Определяются Администрацией, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.
Бланк Администрации
Приложение № 13
к административному регламенту
№
На № от
(указать полное наименование заявителя)
Извещение
об отказе в выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
На основании проведенной проверки полноты и достоверности сведений, представленных _______________________________________________________,
(наименование заявителя)
проверки технической возможности проезда транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, по маршруту, предложенному Заявителем (либо неоплаты Заявителем компенсации ущерба, наносимого транспортными средствами, перевозящими тяжеловесные грузы, либо отказа владельца автомобильной дороги в согласовании маршрута транспортного средства, осуществляющего перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов), Администрация принимает решение об отказе в выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по следующей (следующим) причине (причинам):
1.________________________________________________________________
2.________________________________________________________________
___________________________________________ ____________________ _______________________
(Должность уполномоченного лица Администрации) (подпись) (Инициалы, фамилия)
Исполнитель
|
