Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления администрацией
Мичуринского сельского поселения
муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
местного значения транспортных
средств, осуществляющих перевозки
опасных, тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ
ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ МЕСТНОГО
ЗНАЧЕНИЯ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
________22/3345001________
(регистрационный номер) В администрация Мичуринского сельского поселения
___
________01.04.2013________ (указать наименование уполномоченного органа)
(дата регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов
__________Общество с ограниченной ответственностью "Опасный груз"__________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
просит __оформить специальное разрешение___________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
Тип, марка, модель транспортного
средства
|
Государственный регистрационный знак
транспортного средства
|
ГАЗ-3309
|
В000ВВ/93
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
(маршрутам)
__ул. 1-го Мая - ул. им. 40-летия Победы - ул. Северная - ул. им. Тургенева
- ул. Кубанская__
(маршрут, с указанием начального, основных промежуточных и конечного
пунктов автомобильных дорог,
___________________________Набережная - ул. Мира___________________________
по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов)
на срок действия с ________01.05.2013________ по ________30.04.2014________
__Место нахождения заявителя 350000, г. Краснодар, ул. им. Ленина, 1_______
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)
__________________350000, г. Краснодар, ул. им. Ленина, 1__________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) __8 (861) 200-00-00__
Факс __8 (861) 200-00-01__
ИНН __________5200000000__________ ОГРН __________10000000000011___________
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
__Руководитель генеральный директор Иванов Иван Иванович___________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"__" ____________ 20__ г. М.П.
Приложение
к заявлению
о выдаче специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
местного значения транспортных средств,
осуществляющих перевозку опасных грузов
1. Сведения о перевозимом опасном грузе
N
п/п
|
Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке
опасного груза
|
1.
|
6, 1, 1689, натрий цианистый технический - негорючее вещество
|
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
Наименование, адрес и телефон
грузоотправителя
|
ООО "Грузоотправитель", 350000,
Краснодарский край, г. Краснодар,
ул. 1-го Мая, д. 1, 8 (861) 20-00-00
|
Наименование, адрес и телефон
грузополучателя
|
ООО "Грузополучатель", 350000,
Краснодарский край, г. Краснодар,
ул. Мира, д. 1,
8 (861)220-00-00
|
Адреса места погрузки и
выгрузки
|
350000, Краснодарский край, г. Краснодар,
ул. 1-го Мая, д. 1,
350000, Краснодарский край, г. Краснодар,
ул. им. Селезнева, д. 1
|
Телефоны вызова аварийных служб
по маршруту перевозки
|
01, 02, 03, 112
|
Адреса и телефоны промежуточных
пунктов, куда в случае
необходимости можно сдать груз
|
|
Места стоянок
(указать при необходимости)
|
|
Места заправки топливом
(указать при необходимости)
|
|
Руководитель __директор Иванов Иван Иванович_______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
1 апреля 2013 года М.П. |
