Приложение N 2
к Административному регламенту
Руководителю управления (отдела)
социальной защиты населения
администрации района (города)
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
телефон ______________________________
E-mail: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации стоимости проезда на ребенка
(детей) к месту амбулаторного консультирования
и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного
лечения и обратно (далее - компенсация стоимости проезда)
Прошу назначить компенсацию стоимости проезда на моего ребенка (детей):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения ребенка (детей)
проходящему (им) с ________ по ________ амбулаторное консультирование,
обследование или стационарное лечение, санаторно-курортное лечение (нужное
подчеркнуть) в
___________________________________________________________________________
Компенсацию стоимости проезда прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
N │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │,
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.
3. Уведомление о принятом решении направить почтовым отправлением, на
адрес электронной почты: ____________________ (указать способ отправки
уведомления)
К заявлению прилагаются следующие документы:
N
|
Наименование документа
|
Количество (шт.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого приложения на _____ листах.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством сумма
компенсации стоимости проезда, излишне выплаченная получателю вследствие
представления им документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия
данных, влияющих на право получения компенсации стоимости проезда или на
исчисление ее размера, возмещается получателем, а в случае спора -
взыскивается в судебном порядке.
Ф.И.О. заявителя подпись дата
___________________________________________________________________________
Принял документы
Дата ФИО специалиста подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
принял (а) ____________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, ФИО,
подпись, дата)
Приложение N 3
к Административному регламенту
Руководителю управления (отдела)
социальной защиты населения
администрации района (города)
_______________________________________
от ____________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
телефон _______________________________
E-mail: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сопровождающему лицу компенсации стоимости
проезда к месту амбулаторного консультирования
и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного
лечения и обратно (далее - компенсация стоимости проезда)
Прошу назначить компенсацию стоимости проезда как (отметить нужное):
<> лицу, сопровождающему ребенка к месту консультирования, обследования,
лечения и обратно,
<> лицу, сопроводившему ребенка к месту консультирования, обследования,
лечения и вернувшемуся обратно к месту своего жительства,
<> лицу, отправившемуся за ребенком для сопровождения от места
консультирования, обследования, лечения к месту жительства
___________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения ребенка)
проходящему с ________ по ________ амбулаторное консультирование,
обследование или стационарное лечение, санаторно-курортное лечение (нужное
подчеркнуть) в
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Компенсацию стоимости проезда прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
N │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │,
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.
3. Уведомление о принятом решении направить почтовым отправлением, на
адрес электронной почты: ___________________________ (указать способ
отправки уведомления)
К заявлению прилагаются следующие документы:
N
|
Наименование документа
|
Количество (шт.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого приложения на _____ листах.
Согласен (-на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом
для предоставления государственной услуги.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством сумма
компенсации стоимости проезда, излишне выплаченная получателю вследствие
представления им документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия
данных, влияющих на право получения компенсации стоимости проезда или на
исчисление ее размера, возмещается получателем, а в случае спора -
взыскивается в судебном порядке.
Ф.И.О. заявителя подпись дата
___________________________________________________________________________
Принял документы
Дата ФИО специалиста подпись специалиста
---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
принял (а) ____________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, ФИО,
подпись, дата)
Приложение N 4
к Административному регламенту
БЛОК-СХЕМА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
┌────────────────────────┐
│ Обращение заявителя │
└───────────┬────────────┘
\/
┌────────────────────────┐
│Информирование заявителя│
└──┬──────────────────┬──┘
\/ \/
┌─────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐
│Предоставление информации│ │Прием заявления и документов│
└─────────────────────────┘ └──────────────┬─────────────┘
\/
┌────────────────────────────┐
│ Рассмотрение заявления │
└──────────────┬─────────────┘
\/
┌────────────────────────────┐
│ Принятие решения (наличие │
┌──────────────────────────┤ права на предоставление │
│ │ государственной услуги) │
│ └──────────────┬─────────────┘
\/ \/
┌─────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐
│ Предоставление │ │ Отказ в предоставлении │
│ государственной услуги │ │ государственной услуги │
└───────────┬─────────────┘ └──────────────┬─────────────┘
\/ \/
┌─────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐
│ Уведомление заявителя │ │ Уведомление заявителя │
│ о предоставлении │ │ об отказе в предоставлении │
│ государственной услуги │ │ государственной услуги │
└───────────┬─────────────┘ └────────────────────────────┘
\/
┌─────────────────────────┐
│ Выплата компенсации │
└─────────────────────────┘ |
