Приложение № 6  к Приказу Председателя Правления Связной Банк (ЗАО) № ____ «____»_____________ 2011 г. Введено в действие с «____»_____________ 2011 г.
Заявление о закрытии счета
(в подразделениях Банка)
Данные о Клиенте:
|
Фамилия:
|
Имя:
|
Отчество:
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
Тип документа:
|
Серия:
|
Номер:
|
Дата выдачи:
|
Код подразделения:
|
Срок действия:
|
Кем выдан:
|
Адрес по месту регистрации:
|
Данные о Представителе Клиента:
|
Фамилия, имя и отчество (при его наличии):
|
Адрес:
|
Статус: - законный представитель; - по доверенности
|
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия1:
|
Данные о расторгаемом Договоре:
|
Настоящим Заявлением прошу расторгнуть Договор счета № от « » г.и закрыть Cчет №
|
Остаток денежных средств на счете № прошу:
|
- выдать наличными деньгами через Кассу Банка;
|
- перечислить на счет № , открытый в Связной Банк (ЗАО), на - мое имя - на имя ;
|
- перечислить по реквизитам:
|
Получатель:
|
Фамилия, имя и отчество (при его наличии)/ наименование организации:
|
|
|
ИНН/КИО (при наличии)
|
|
КПП
|
|
Счет №
|
|
|
|
|
Банк получателя:
|
swift2
|
|
Страна2
|
|
Наименование банка
|
|
Корреспондентский счет №
|
|
БИК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначение перевода
|
|
Код валютной операции
|
{VO _______ }
|
Плата за перевод:
|
- списать с моего счета в Связной Банк (ЗАО) №
|
|
- удержать из суммы перевода
|
|
Дополнительная плата банков корреспондентов (посредников):
|
- списать с моего счета в Связной Банк (ЗАО) (OUR)
|
№
|
- удержать из суммы перевода (BEN)
|
- комиссию Связной Банк (ЗАО) списать с моего счета, комиссию банков-корреспондентов удержать из суммы перевода (SHA)
|
Перевод не связан с осуществлением предпринимательской деятельности. С условиями совершения Связной Банк (ЗАО) настоящего перевода и Тарифами Банка ознакомлен и согласен.
Связной Банк (ЗАО) не несет ответственности за непоступление перевода по назначению, возникшее в следствие ошибок в заявлении, а также других обстоятельств, независящих от Банка. Банк не отвечает за действия и размер комиссионного вознаграждения банков-корреспондентов и банков-посредников.
|
«____» ________________ 20 _____ г.
|
|
|
|
|
(подпись клиента/представителя)
|
ОТМЕТКИ БАНКА
|
|
Заявление принято.
|
|
«____» ________________ 20 _____ г.
|
|
|
|
(фамилия и инициал уполномоченного лица Банка)
|
|
(подпись уполномоченного лица Банка)
|
|
