|
|
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
|
| место для
| 1. Фамилия, имя, отчество
|
| фотографии
|
|
|
|
| если ранее имели другие фамилию, имя отчество, укажите их, когда меняли и где
|
|
| 2. Число, месяц, год рождения
|
| 3. Пол
|
|
| 4. Место рождения
|
|
| республика, край, область, населенный пункт
|
| 5. Место жительства (регистрации)
|
|
| индекс, республика, край, область, населенный пункт
|
|
| улица, дом, корпус, квартира, телефон
|
| 6. Гражданство
|
| Если одновременно имеется гражданство
|
| другого государства, указывается какого именно
|
|
| 7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации
|
| серия
|
| номер
|
| выдан
| "____"
|
| ______ года
|
|
| указать кем выдан
|
| 8. Цель получения паспорта
|
|
| для временных выездов за границу
|
|
| для проживания за границей (в какой стране)
|
| 9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного
| нужное подчеркнуть
|
| 10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? ____________________________
|
| если да, то по линии какой организации и в каком году
|
| Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
|
|
| если да, то с какой организацией и в каком году
|
| 11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную граждан-
|
|
| скую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
|
|
| 12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?__________________
|
| 13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
|
|
| 14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет
|
| Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть).
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год и место рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу
|
| в учебных заведениях и военную службу):
|
|
|
|
| месяц и год
| Должность и место работы с указанием
| Местонахождение (адрес)
| поступ-
| уволь-
| министре (ведомства), без сокращений, в том
| предприятия, учреждения,
| ления
| нения
| числе номер войсковой части, вида и рода
| организации, войсковой части
|
|
| войск вооруженных сил
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
|
| " " ___________ 200 года
|
|
| подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
|
| аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон
| М.П.
|
| 16. Имею паспорт (заграничный)
| серия
|
| номер
|
| , выданный
|
| " ____ " ________ _______ года
|
|
| кем выдан
|
| Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных
|
| документов, влечет ответственность, установленную законодательством
|
| " " ___________ 200 года
|
| (подпись заявителя)
|
| Дата приема документов
| " " ___________ 200 года
|
| Регистрационный номер
|
|
|
| Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
|
|
|
|
|
| Выдан паспорт серии
|
| номер
|
|
|
| " " ___________ 200 года
| (дата выдачи)
|
|
| Паспорт получил
|
| (подпись заявителя)
| Тип. ХОЗУ ГУВД, 1997 г., з. 1184-1 500 000
| |