Сведения о трудовом стаже застрахованного лица
за период до регистрации в системе обязательного
пенсионного страхования
Страховой номер
| ._._._. - ._._._. - ._._._._._.
| Тип формы
| Фамилия
| ._._._._._._._._._._._._
| исходная
| Имя
| ._._._._._._._._._._._._
|
| Отчество
| ._._._._._._._._._._._._
| корректирующая
| Дата рождения "._._." ._._._._._._._._._. ._._._._. года
|
| Территориальные условия проживания на 31.01.2001 ._._._._._._.
| отменяющая
|
Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности 1. Наименование организации ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._.
._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._.
Вид деятельности (код) ._._._._._._._._._._._._._.
N п/п
| Начало периода (дд.мм.гггг)
| Конец периода (дд.мм.гггг)
| Территориальные условия (код)
| Особые условия труда (код)
| Исчисляемый трудовой стаж
| Выслуга лет
| основание (код)
| дополнительные сведения
| основание (код)
| дополнительные сведения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (профессия или должность)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (профессия или должность)
|
2. Наименование организации ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._.
._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._.
Вид деятельности (код) ._._._._._._._._._._._._._.
N п/п
| Начало периода (дд.мм.гггг)
| Конец периода (дд.мм.гггг)
| Территориальные условия (код)
| Особые условия труда (код)
| Исчисляемый трудовой стаж
| Выслуга лет
| основание (код)
| дополнительные сведения
| основание (код)
| дополнительные сведения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (профессия или должность)
|
|
|
|
|
|
|
|
| (профессия или должность)
|
Сведения по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных прав
застрахованного лица (конвертации)
| Вид стажа
| Лет
| Месяцев
| Дней
| 1.
| Общий трудовой стаж
|
|
|
| 2.
| Стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии
| Код
| Лет
| Месяцев
| Дней
|
| 2.1.
| Территориальные условия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2.
| Особые условия труда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.3.
| Выслуга лет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист Сведения представлены на листах Наименование должности Подпись Расшифровка
руководителя подписи Дата М.П. Со сведениями о трудовом стаже ознакомлен Подпись застрахованного лица ПФР вправе проверить достоверность представленных сведений в соответствии
со статьей 13 Федерального закона от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном
пенсионном страховании в Российской Федерации" <1> --------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832; 2003, N 1, ст. 13; 2007, N 30, ст. 3754; 2008, N 18, ст. 1942; 2009, N 30, ст. 3739; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 49, ст. 7037; 2012, N 50, ст. 6965; 2013, N 30, ст. 4044; N 49, ст. 6352; N 52, ст. 6986; 2014, N 11, ст. 1098; N 30, ст. 4217.
Сведения об иных периодах деятельности
застрахованного лица, засчитываемых в страховой стаж
Страховой номер
| ._._._. - ._._._. - ._._._._._.
| Тип формы
| Фамилия
| ._._._._._._._._._._._._
| исходная
| Имя
| ._._._._._._._._._._._._
| корректирующая
| Отчество
| ._._._._._._._._._._._._.
| отменяющая
| Год подачи сведений
| ._._._._.
|
|
|
|
| Реквизиты территориального органа ПФР:
| Регистрационный номер:
| ._._._._._._._._._._._._.._._._._._._._._._._._._.
| Наименование (краткое):
| ._._._._._._._._._._._._.._._._._._._._._._._._._.._._._._.
| Дополнительные сведения: ._._._._._._._._._._._._.._._._._._._._._._._._._.._._._._._.
|
Периоды иной деятельности, засчитываемые в страховой стаж:
N п/п
| Вид деятельности (код)
| Начало периода (дд.мм.гггг)
| Конец периода (дд.мм.гггг)
| Территориальные условия (код)
| Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Личная подпись застрахованного лица ______________ Исполнитель Подпись Расшифровка подписи
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
Форма АДВ-10
| Код по ОКУД
|
| Код по ОКПО
|
| 1>1> |