Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории
Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении
временного убежища на территории Российской Федерации)
Личное дело N ____________________
Дата опроса "__" _________ 20__ г.
Время начала опроса ______________
Время окончания опроса ___________
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя (имена) ____________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________
4. Дата рождения (год, месяц, число) ______________________________________
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Дата подачи ходатайства ________________________________________________
II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ
1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? _________
___________________________________________________________________________
2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ______________________________________
(фамилия, имя, отчество и подпись
переводчика)
С моих слов записано верно ________________________
(подпись заявителя)
В настоящем опросном листе ______ страниц <1>.
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ
Я, _______________________________________________________________________,
заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное
записано верно и соответствует действительности.
Подпись заявителя ______________ Дата _____________________
Я, _______________________________________________________________________,
заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с
русского на ______________ язык. С моих слов все изложенное записано верно
и соответствует действительности.
Подпись заявителя ______________ Дата _____________________
ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА
Я, _______________________________________________________________________,
заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского на
_______________ язык и с ________________ на русский язык.
Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос,
что его ответы на заданные вопросы записаны верно и он согласен с
вышеизложенным.
Подпись переводчика ____________ Дата _____________________
Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись ___________________
--------------------------------
<1> Количество страниц указывается с учетом дополнительных листов, приобщенных к опросному листу.
Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
Книга
учета ходатайств иностранных граждан и лиц без гражданства
о признании беженцем на территории Российской Федерации
N пп
|
Дата подачи ходатайства
|
Фамилия, имя (имена), отчество
|
Государство гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)
|
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
|
Адрес места пребывания (проживания) в Российской Федерации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Решение по итогам рассмотрения ходатайства по существу (дата принятия)
|
Отметка о выдаче свидетельства о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу
|
Решение по итогам рассмотрения ходатайства о признании беженцем по существу (дата принятия решения)
|
Примечание
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
