Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002)
1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.
2. ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ
Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.
3. ЗАДАЧИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ
1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.
2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.
3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.
4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.
4. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ,
Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.
Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции.
Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.
Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.
Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.
5. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ПАТОГЕНЕЗ
Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч.) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.
Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.
Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения).
ФАКТОРЫ РИСКА развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.
Внутренние факторы риска
Обратимые
|
Необратимые
|
- истощение
- ограниченная подвижность
- анемия
- недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты
- обезвоживание
- гипотензия
- недержание мочи и/или кала
- неврологические расстройства (сенсорные, двигательные)
- нарушение периферического кровообращения
- истонченная кожа
- беспокойство
- спутанное сознание
- кома
|
- старческий возраст
|
Внешние факторы риска
Обратимые
|
Необратимые
|
- плохой гигиенический уход
- складки на постельном и/или нательном белье
- поручни кровати
- средства фиксации пациента
- травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости
- повреждения спинного мозга
- применение цитостатических лекарственных средств
- неправильная техника перемещения пациента в кровати
|
- обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч.
|
Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
Телосложение:
масса тела
относительно
роста
|
балл
|
Тип кожи
|
балл
|
Пол
Возраст,
лет
|
балл
|
Особые
факторы риска
|
балл
|
Среднее
Выше среднего
Ожирение
Ниже среднего
|
0
1
2
3
|
Здоровая
Папиросная бумага
Сухая
Отечная
Липкая
(повышенная t0)
Изменение цвета
Трещины, пятна
|
0
1
1
1
1
2
3
|
Мужской
Женский
14-49
50-64
65-74
75-81
более 81
|
1
2
1
2
3
4
5
|
Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия
Сердечная недостаточность
Болезни
периферических сосудов
Анемия
Курение
|
8
5
5
2
1
|
Недержание
|
балл
|
Подвижность
|
балл
|
Аппетит
|
балл
|
Неврологические
расстройства
|
балл
|
Полный
контроль/ через катетер
Периодическое
Через катетер/
недержание
кала
Кала и мочи
|
0
1
2
3
|
Полная
Беспокойный, суетливый
Апатичный
Ограниченная
подвижность
Инертный
Прикованный к креслу
|
0
1
2
3
4
5
|
Средний
Плохой
Питательный
зонд/ только
жидкости
Не через рот/ анорексия
|
0
1
2
3
|
например, диабет,
множественный
склероз, инсульт,
моторные/сенсорные,
параплегия
|
4
-
6
|
|
|
|
Лекарственная терапия
|
балл
|
Обширное оперативное
вмешательство/ травма
|
балл
|
Цитостатические препараты
|
4
|
Ортопедическое - ниже пояса,
позвоночник;
|
5
|
Высокие дозы стероидов
|
4
|
Более 2 ч. на столе
|
5
|
Противовоспалительные
|
4
|
|
|
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
- нет риска - 1-9 баллов,
- есть риск - 10 баллов,
- высокая степень риска - 15 баллов,
- очень высокая степень риска - 20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение к отраслевому стандарту). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.
МЕСТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.
Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:
1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.
3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:
1) гнойное отделяемое;
2) боль, отечность краев раны.
Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.
Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).
Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции (Приложение 7).
В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в "карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. приложение к отраслевому стандарту).
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ
Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.
Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на:
уменьшение давления на костные ткани;
предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);
наблюдение за кожей над костными выступами;
поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);
обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;
обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;
обучение близких.
Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:
своевременная диагностика риска развития пролежней;
своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий;
адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.
6. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ
6.1. Модель пациента
Раздел
|
Наименование
|
01 Клиническая ситуация
|
Пациенты с полной неподвижностью, имеющие 10 и более баллов по шкале Ватерлоу
|
02 Группа заболеваний
|
Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы
|
03 Профильность подразделения, учреждения
|
Хоспис
Отделения стационаров:
травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии
|
04 Функциональное назначение отделения, учреждения
|
Лечебно - профилактические
|
6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
В отраслевой стандарт могут быть включены пациенты, имеющие риск развития пролежней более 10 баллов по шкале Ватерлоу, страдающие заболеваниями, обусловленными тяжелым поражением ЦНС воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, сопровождающиеся полной неподвижностью: неспособностью пациента самостоятельно передвигаться по плоскости и изменять положение тела в пространстве без специальных приспособлений или посторонней помощи.
6.1.2. Распространение требований протокола
Заболевания, приводящие к неподвижности: поражение спинного мозга вследствие травмы позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др.
6.1.3. Медицинская помощь, регламентируемая данным отраслевым стандартом, выполняется в условиях стационара. Функциональное назначение медицинской помощи - профилактика.
6.1.4. Медицинская помощь, не связанная с уходом за пациентом, не предусмотрена.
6.1.5. Медикаментозная терапия не предусмотрена.
6.1.6. Дополнительные рекомендации по режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации не предусмотрены.
6.1.7. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Код
|
Наименование
|
Кратность выполнения
|
13.31.001
|
Обучение самоуходу
|
Ежедневно однократно
|
13.31.004
|
Обучение близких уходу за тяжелобольным
|
Ежедневно однократно
|
14.01.001
|
Уход за кожей тяжелобольного пациента
|
Ежедневно каждые 2 часа
|
14.01.002
|
Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного
|
1 раз в 10 дней
|
14.19.001
|
Пособие при дефекации тяжелого больного
|
Ежедневно по потребности
|
14.28.001
|
Пособие при мочеиспускании тяжелого больного
|
Ежедневно по потребности
|
14.31.001
|
Перемещение тяжелобольного в постели
|
Ежедневно каждые 2 часа
|
14.31.002
|
Размещение тяжелобольного в постели
|
Ежедневно каждые 2 часа
|
14.31.005
|
Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному
|
Ежедневно по потребности
|
14.31.006
|
Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному
|
Ежедневно по потребности
|
14.31.007
|
Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных
|
Ежедневно по потребности
|
14.31.012
|
Оценка степени риска развития пролежней
|
Ежедневно однократно
|
21.01.001
|
Общий массаж
|
Ежедневно 3 раза в день
|
14.31.003
|
Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения
|
По потребности
|
ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.
2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.
3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле - каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см.
Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).
4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.
5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.
6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).
7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.
8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).
10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).
11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.
13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:
регулярно изменять положение тела;
использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);
соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;
осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска
при каждом перемещении;
осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;
правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.
14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность доказательства С).
15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.
16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.
Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть приведены в приложении к отраслевому стандарту. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение к отраслевому стандарту).
6.1.8. Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.
6.1.9. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина32.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц МО.
План выполнения противопролежневых мероприятий обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими.
ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ИМЕТЬ ИНФОРМАЦИЮ О:
факторах риска развития пролежней;
целях всех профилактических мероприятий;
необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполненных пациентом и/или его близкими;
последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.
ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ОБУЧЕН:
технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного);
технике дыхательных упражнений.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ:
места образования пролежней;
техника перемещения;
особенности размещения в различных положениях;
диетический и питьевой режим;
техника гигиенических процедур;
наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи;
стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 часа;
стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений.
Примечание: Обучение пациента и/или его близких нужно сопровождать демонстрацией и комментариями рисунков из п. 10 ОСТ 91500.11.0001-2002.
Данные об информировании согласия пациента регистрируются на специальном бланке (см. приложение к отраслевому стандарту).
6.1.10 Дополнительная информация для пациентов и членов его семьи
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Профилактика - лучшее лечение.
Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует:
употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно "набрать" из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения.
Так, например, 10 г белка содержится в:
72,5 г
|
жирного творога
|
51,0 г
|
нежирного цыпленка
|
50,0 г
|
нежирного творога
|
51,0 г
|
индейки
|
62,5 г
|
мягкого диетического творога
|
57,5 г
|
печени говяжьей
|
143 г
|
молока сгущенного, без сахара, стерилизованного
|
64,0 г
|
камбалы
|
42,5 г
|
сыра голландского
|
62,5 г
|
карпа
|
37,5 г
|
сыра костромского, пошехонского, ярославского
|
54,0 г
|
окуня речного
|
47,5 г
|
сыра российского
|
53,0 г
|
палтуса
|
40,0 г
|
сыра швейцарского
|
59,0 г
|
салаки
|
68,5 г
|
брынзы из овечьего молока
|
56,5 г
|
сельди атлантической
жирной
|
56,0 г
|
брынзы из коровьего молока
|
55,5 г
|
сельди тихоокеанской
нежирной
|
78,5 г
|
яйцо куриное
|
55,5 г
|
скумбрии
|
48,0 г
|
баранины нежирной
|
54,0 г
|
ставриды
|
49,5 г
|
говядины нежирной
|
52,5 г
|
судака
|
48,5 г
|
мяса кролика
|
57,5 г
|
трески
|
68,5 г
|
свинины мясной
|
60,0 г
|
хека
|
51,0 г
|
телятины
|
53,0 г
|
щуки
|
55,0 г
|
кур
|
|
|
Белок содержится и в продуктах растительного происхождения. Так, в 100 г продукта содержится различное количество белка:
хлеб пшеничный
|
6,9 г
|
крупа манная
|
8,0 г
|
макароны, лапша
|
9,3 г
|
рис
|
6,5 г
|
крупа гречневая
|
8,0 г
|
горох зеленый
|
5,0 г
| |
