Инструкция по порядку оплаты и применению тарифов по медицинской помощи по тп омс при применении тарифов по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ленинградской области следует руководствоваться нормативными документами по омс и «Перечнем медицинских организаций,
Скачать 315.12 Kb.
|
| Инструкция по порядку оплаты и применению тарифов по медицинской помощи по ТП ОМС При применении тарифов по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ленинградской области следует руководствоваться нормативными документами по ОМС и «Перечнем медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Ленинградской области, имеющих право использовать соответствующие части Сборников тарифов по базовой и сверх базовой программе ОМС на 2013 год». Оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам, действующим на дату окончания лечения пациента. Некоторые тарифы возможно комбинировать с тарифами из разделов «Пребывание одного из родителей», «Пребывание в отделении реанимации». Возможность комбинации помечена «+» в соответствующем столбце Сборника тарифов. 1. Стационарная помощь При оплате стационарной медицинской помощи применяются следующие способы оплаты:
1.1. Стационарная помощь в медицинских организациях, расположенных в муниципальных образованиях Стоимость законченного случая лечения в круглосуточном стационаре определяется следующим образом: Т ЗС + Σ К реанимаций х Т реанимаций + + Σ К род. х Т род. = = Стоимость законченного случая лечения в круглосуточном стационаре (1) где: Т ЗС – Тариф ЗС определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика " (часть 1). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям». Тарифы ЗС определяются:
При определении количества койко-дней (срока лечения) день поступления пациента в стационар и день выписки считаются одним койко-днем. При переводе пациента из одного отделения стационара в другое оплата производится отдельно по каждому отделению. Расчет срока лечения отдельно по каждому отделению осуществляется следующим образом:
Некоторые тарифы ЗС возможно комбинировать с тарифами из разделов «Пребывание в отделении реанимации», «Пребывание одного из родителей» «Сборника тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь». Возможность комбинации помечена «+» в соответствующем столбце Сборника тарифов. К реанимаций – количество проведенных календарных к/дней в отделении общей больничной реанимации по наименованию тарифа из раздела «Пребывание в отделении реанимации». При определении количества к/дней следует руководствоваться вышеуказанными нормами, в том числе, количество к/дней в реанимации не должно превышать общее количество к/дней пребывания больного в медицинском учреждении и должно соответствовать фактическому количеству к/дней пребывания больного в отделении общей больничной реанимации, подтверждаться соответствующими записями в медицинской документации. День поступления (перевода) в отделение общей больничной реанимации и день перевода на профильное отделение (выписки) считается как один к/д пребывания в общей больничной реанимации. Т реанимаций – стоимость 1 реанимации из раздела «Пребывание в отделении реанимации»; К род. - количество к/дней пребывания одного из родителей при лечении ребенка, не должно превышать количество к/дней пребывания ребенка и должно соответствовать фактическому пребыванию, подтвержденному записями в истории болезни ребенка. Т род. – тариф 1 к/дня из раздела «Пребывание одного из родителей». Стоимость по клинико-статистической группе (КСГ) в круглосуточном стационаре определяется следующим образом: Т КСГ + Σ К реанимаций х Т реанимаций + +Σ К род. х Т род. = = Стоимость КСГ (2) где: Т ЗС – Тариф КСГ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика " (часть 1). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям». Тариф КСГ используется в случаях оказания МП по клинико-статистическим группам, утвержденным настоящим соглашением. Номер КСГ указан в соответствующей графе «№ КСГ» Сборника тарифов. При применении тарифов КСГ следует руководствоваться «Перечнем клинико-статистических групп по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» (приложение к Соглашению) и содержанием, изложенным в КСГ. Тариф КСГ определяется:
При определении количества койко-дней (срока лечения) день поступления пациента в стационар и день выписки считаются одним койко-днем. При переводе пациента из одного отделения стационара в другое оплата производится отдельно по каждому отделению. Расчет срока лечения отдельно по каждому отделению осуществляется следующим образом:
Некоторые тарифы КСГ возможно комбинировать с тарифами из разделов «Пребывание в отделении реанимации», «Пребывание одного из родителей» «Сборника тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь». Возможность комбинации помечена «+» в соответствующем столбце Сборника тарифов. К реанимаций – количество проведенных календарных к/дней в отделении общей больничной реанимации по наименованию тарифа из раздела «Пребывание в отделении реанимации». При определении количества к/дней следует руководствоваться вышеуказанными нормами, в том числе, количество к/дней в реанимации не должно превышать общее количество к/дней пребывания больного в медицинском учреждении и должно соответствовать фактическому количеству к/дней пребывания больного в отделении общей больничной реанимации, подтверждаться соответствующими записями в медицинской документации. День поступления (перевода) в отделение общей больничной реанимации и день перевода на профильное отделение (выписки) считается как один к/д пребывания в общей больничной реанимации. Т реанимаций – стоимость 1 реанимации из раздела «Пребывание в отделении реанимации»; К род. - количество к/дней пребывания одного из родителей при лечении ребенка, не должно превышать количество к/дней пребывания ребенка и должно соответствовать фактическому пребыванию, подтвержденному записями в истории болезни ребенка. Т род. – тариф 1 к/дня из раздела «Пребывание одного из родителей». 1.2. Стационарная помощь в областных медицинских организациях. Стоимость законченного случая лечения в круглосуточном стационаре определяется следующим образом: Т ЗС + Σ К род. Х Т род. = Стоимость законченного случая лечения в круглосуточном стационаре (4) где: Т ЗС – Тариф ЗС определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика " (часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям». Тарифы ЗС определяются:
При определении количества койко-дней (срока лечения) день поступления пациента в стационар и день выписки считаются одним койко-днем. При переводе пациента из одного отделения стационара в другое оплата производится отдельно по каждому отделению. Расчет срока лечения отдельно по каждому отделению осуществляется следующим образом:
К род. - количество к/дней пребывания одного из родителей при лечении ребенка, не должно превышать количество к/дней пребывания ребенка и должно соответствовать фактическому пребыванию, подтвержденному записями в истории болезни ребенка. Количество койко-дней определяется следующим образом: день поступления родителя, день выписки (убытия) родителя считается как один койко-день. Т род. – тариф 1 к/дня из раздела «Пребывание одного из родителей». Стоимость по клинико-статистической группе (КСГ) в круглосуточном стационаре определяется следующим образом: Т КСГ + Σ К род. х Т род. = = Стоимость КСГ в стационаре (6) где: Т КСГ – Тариф КСГ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика " (часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям». Тариф КСГ используется в случаях оказания МП по клинико-статистическим группам, утвержденным настоящим соглашением. Номер КСГ указан в соответствующей графе «№ КСГ» Сборника тарифов. При применении тарифов КСГ следует руководствоваться «Перечнем клинико-статистических групп по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» (приложение к Соглашению) и содержанием, изложенным в КСГ. . Тариф КСГ определяется: - по стоимости КСГ при сроке лечения свыше среднего срока лечения,
При определении количества койко-дней (срока лечения) день поступления пациента в стационар и день выписки считаются одним койко-днем. При переводе пациента из одного отделения стационара в другое оплата производится отдельно по каждому отделению. Расчет срока лечения отдельно по каждому отделению осуществляется следующим образом:
К род. - количество к/дней пребывания одного из родителей при лечении ребенка, не должно превышать количество к/дней пребывания ребенка и должно соответствовать фактическому пребыванию, подтвержденному записями в истории болезни ребенка. Количество койко-дней определяется следующим образом: день поступления родителя, день выписки (убытия) родителя считается как один койко-день. Т род. – тариф 1 к/дня из раздела «Пребывание одного из родителей». 1.3. Прочие условия в стационарах всех медицинских организаций При постановке в ходе лечения и обследования (при проведении дифференциальной диагностики) пациента, госпитализированного с диагнозом, подлежащим оплате через систему ОМС, окончательного диагноза заболевания, не входящего в Территориальную программу ОМС (социально значимые заболевания), случай считается законченным по факту постановки окончательного диагноза с учетом 1 дня, необходимого для перевода пациента в другое ЛПУ, либо на «бюджетную» койку. Законченный случай подлежит оплате из средств ОМС по профилю отделения, на которое первоначально был госпитализирован пациент. В реестре законченный случай кодируется по кодам МКБ-Х, соответствующим профилю отделения: “Другие болезни…”, “Другие нарушения…”. В случае госпитализации больного по экстренным показаниям, возможно временное размещение в отделении не по профилю заболевания, в случае отсутствия койко-места в профильном отделении. Указанный случай лечения оформляется по профилю профильного отделения, без оформления перевода и оплачивается по тарифу профильного отделения. В день госпитализации больного в круглосуточный стационар и в день выписки из круглосуточного стационара возможно оказание медицинской помощи врачами поликлиники. При оказании медицинской помощи детям до достижения ими возраста 4-х лет, а с ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний, отмеченными в истории болезни лечащим врачом, предусматриваются расходы за пребывание одного из родителей ребенка (законного представителя). Стоимость расходов по проведению операций включена в стоимость койко-дня. При нахождении в стационаре пациенту по показаниям может выполняться КТ, МРТ, коронарография, гемодиализ. Указанные лечебно-диагностические процедуры оплачиваются отдельно, в т.ч. при нахождении на лечении в одной медицинской организации, а проведении в другой медицинской организации. Порядок оплаты определен в разделе 4 «Оплата отдельных лечебно-диагностических процедур (гемодиализ, КТ, МРТ, коронарография)». 2. Амбулаторно-поликлиническая помощь. При оплате амбулаторно-поликлинической помощи следует руководствоваться разделением помощи на 3 группы в соответствии с постановлением Правительства РФ № 1074 от 22.10.2012 года, что будет отражено в соответствующем разделе Сборника тарифов. 1 группа – Неотложная помощь (Раздел сборника тарифов «Неотложная помощь»). Единица измерения – посещения. По данной группе применяется следующий способ оплаты:
2 группа – Профилактическая помощь (Раздел сборника тарифов «Профилактическая помощь»). Единица измерения – посещения. По данной группе применяется следующий способ оплаты:
3 группа – Обращения по поводу заболевания (Раздел сборника тарифов «Обращения по поводу заболевания»). Единица измерения – обращения. По данной группе применяется следующий способ оплаты:
2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь в медицинских организациях, расположенных в муниципальных образованиях и областных |
Похожие:
 | Основной задачей эксперта является осуществление контроля объема и качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях,... |  | Базовая программа омс является составной частью территориальной программы омс, в рамках которой определяются права застрахованных... |
| В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... | | В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |
| Омс) на основании заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому... | | Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного... |
| Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации | | Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного... |
| Лис омс в страховой медицинской компании. Но мало кто из нас до конца осознаёт, какую важную роль играет страховая медицинская компания... | | Омс является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении... |