МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(МИНЗДРАВ ИНГУШЕТИИ)
ПРИКАЗ
22. 08. 2014 г. № ____352___ г. Назрань
«Порядок отбора пациенток для оказания медицинской помощи, нуждающихся в проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения, за счет средств обязательного медицинского страхования» В целях организации работы по направлению в медицинские организации граждан Российской Федерации, зарегистрированных на территории Республики Ингушетия, нуждающихся в проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО), за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). п р и к а з ы в а ю:
Утвердить:
порядок отбора пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС согласно приложению 1 к настоящему приказу;
положение о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Ингушетия по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее – Комиссия) согласно приложению 2 к настоящему приказу;
состав Комиссии согласно приложению 3 к настоящему приказу;
форму «Отчет-регистр пациентов, получивших процедуру ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 4 к настоящему приказу;
форму «Информация об исходе беременности и родов, наступивших в результате проведенной процедуры ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 5 к настоящему приказу;
форму «Протокол решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Республики Ингушетии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 6 к настоящему приказу;
форму «Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения Республики Ингушетии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 7 к настоящему приказу;
форму «Заявление пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 8 к настоящему приказу;
форму «Заявление о согласии на обработку персональных данных гражданина» согласно приложению 9 к настоящему приказу.
2. Специалисту акушеру-гинекологу Министерства здравоохранения Республики Ингушетия Костоевой З.А.:
2.1. проводить сбор медицинских документов пациентов, направленных медицинскими организациями на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, проверку правильности заполнения документов и полноты комплекта документов с последующим предоставлением документов в Комиссию;
организовать работу по ведению электронной версии листа ожидания на проведение процедуры ЭКО, за счет средств ОМС;
представлять сводную информацию об исходах беременности и родов, наступивших в результате проведенной процедуры ЭКО за счет средств ОМС и отчет – регистр пациентов, получивших процедуру ЭКО за счет средств ОМС в Комиссию ежеквартально не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, согласно приложениям 4 и 5 к настоящему приказу.
Руководителям медицинских организаций, подведомственных
Министерству здравоохранения Республики Ингушетия, обеспечить:
. работу по организации оказания медицинской помощи гражданам
Российской Федерации, зарегистрированным на территории Республики Ингушетия, нуждающимся в проведении процедуры ЭКО, за счет средств ОМС согласно настоящего приказа;
предоставление приказов о назначении ответственных лиц, за отбор
и направление пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС специалисту акушеру-гинекологу ООМПД и СР МЗ РИ Костоевой З. (т/ф 22-10-66, minzdravri@yandex.ru);
3.3. предоставление информации об исходах беременности и родов,
наступивших в результате проведенной процедуры ЭКО за счет средств ОМС, ежеквартально до 10-го числа месяца, следующим за отчетным периодом, специалисту акушеру-гинекологу МЗРИ в соответствии с приложением 5 (т/ф 22-10-66, minzdravri@yandex.ru);
при наступлении беременности в результате процедуры ЭКО
ведение беременной женщины осуществлять в женской консультации по месту медицинского обслуживания (до 12 недель беременности – совместно со специалистами медицинской организации, в которой проведена процедура ЭКО) с обязательным контролем и консультативным осмотром заведующей женской консультации или районного акушера-гинеколога (НГБ) в критические сроки беременности (12, 20, 30 недель);
госпитализацию беременных с осложнениями после проведения
процедуры ЭКО осуществлять:
в экстренных случаях:
в сроке беременности до 22-х недель в гинекологическое отделение ИРКБ,
Приложение 1 к приказу МЗ РИ
от 22.08. 2014 года № 352
|
Порядок отбора пациентов для проведения ЭКО за счет средств ОМС
Настоящий Порядок регламентирует вопросы организации направления пациентов на процедуру экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) с финансовым обеспечением процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования.
Направлению на ЭКО, за счет средств ОМС подлежат пациенты, являющиеся гражданами Российской Федерации, зарегистрированными на территории Республики Ингушетия, со всеми факторами бесплодия, кроме сочетанной формы бесплодия (женское в сочетании с мужским), бесплодие неясного генеза, а также ВИЧ-инфицированные пациенты (приказ МЗ РФ от 10.12. 2013г. № 916).
При наличие показаний для проведения ЭКО за счет средств ОМС, врач акушер-гинеколог медицинской организации по месту медицинского обслуживания (далее - лечащий врач) направляет пациентов на обследование в медицинскую организацию, имеющую лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии ( использованию вспомогательных репродуктивных технологий).
Перечень противопоказаний и объем обследования установлены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012г. №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (далее - приказ МЗ РФ №107н).
Лечащий врач оформляет выписку из медицинских документов с приложением результатов лабораторных, инструментальных и других видов обследования в печатном виде 3-х экземплярах.
В соответствии с показаниями и с учетом противопоказаний для направления на ЭКО, за счет средств ОМС лечащий врач направляет пациента на врачебную комиссию медицинской организации по месту медицинского обслуживания (далее - врачебная комиссия) с выпиской из медицинских документов в течение двух рабочих дней.
Врачебная комиссия в течение трех рабочих дней со дня получения медицинских документов рассматривает их и принимает решение о направлении или отказе в направлении на Комиссию МЗ РИ (далее Комиссия). Решение врачебной комиссии оформляется протоколом в 3-х экземплярах. Один экземпляр хранится в медицинской организации в течение 5 лет, второй экземпляр направляется пациенту (или его законному представителю), третий — вносится в пакет документов для Комиссии.
8. В случае принятия решения о направлении документов в Комиссию в течение семи рабочих дней врачебной комиссией формируется комплект документов, который должен содержать:
1) протокол решения врачебной комиссии в 3-х экземплярах;
2) письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица);
3) согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента)
4) копии следующих документов:
- паспорт гражданина Российской Федерации;
- полис обязательного медицинского страхования пациента;
- свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента;
5) выписку из медицинской документации пациента в 3-х экземплярах с результатами лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих диагноз, за подписью руководителя медицинской организации, заверенную печатью учреждения.
9. В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица) к комплекту документов дополнительно прилагаются:
- копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);
- копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.
10. В случае принятия решения врачебной комиссией об отказе в направлении документов пациента в Комиссию врачебная комиссия выдает пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) документы, перечисленные в п. 8 настоящего приказа с указанием причин отказа. Пациент вправе оспорить решение врачебной комиссии, обратившись в Комиссию самостоятельно с указанными документами.
11. Выбор медицинской организации для проведения процедуры ЭКО осуществляется пациентами в соответствии с перечнем медицинских организаций, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от- 18.03.2014г. №1395/30-4. «О направлении граждан РФ для проведения процедуры ЭКО в 2014 году».
12. Ответственное лицо за отбор пациентов на процедуру ЭКО медицинской организации, направляющей на процедуру ЭКО за счет средств ОМС, представляет комплект документов пациента на Комиссию.
13. Комиссия осуществляет отбор пациентов, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО за счет средств ОМС, в соответствии с приложением 2 настоящего приказа.
14. В случае принятия решения Комиссией о направлении пациента на ЭКО, пациент включается в электронный лист ожидания системы ВМП- ЭКО по ОМС и в течение одного рабочего дня с указанием очередности и шифра пациента, номера талона ВМП-ЭКО по ОМС без персональных данных, размещенный на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Ингушетия, с целью возможности беспрепятственного контроля за движением очереди.
15. Протокол решения Комиссии оформляется в 3-х экземплярах и в течение трех рабочих дней направляется в медицинскую организацию по месту медицинского обслуживания, пациенту и секретарю Комиссии.
16. Комиссией ФГУ рассматривается медицинская документация в соответствии с приказами МЗ РФ в течение 10-14 дней.
17. В случае отсутствия результата рассмотрения медицинской документации пациентки Комиссией ФГУ, специалистами отдела ВМП МЗ РИ обеспечивается запрос информации о результатах рассмотрения.
18. Результат решения Комиссии ФГУ о направлении (или отказе) проведения процедуру ЭКО пациентке за счет средств ОМС, специалистами ВМП передается пациентке и направляется в адрес секретаря врачебной комиссии мед. организаций для работы и выдается пакет документов пациентке на руки.
19. При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО пациенты могут повторно включаться в лист ожидания при условии соблюдения очередности, но в течение одного календарного года направление пациентов на процедуру ЭКО за счет средств ОМС возможен только один раз.
Приложение 2 к приказу МЗ РИ от 22.08. 2014 г. № 352_
| Положение о Комиссии Министерства здравоохранения
Республики Ингушетия
по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.
1. Общие положения 1.1. Комиссия Министерства здравоохранения Республики Ингушетия по отбору пациентов и направлению пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - Комиссия) является коллегиальным органом, созданным с целью отбора граждан Российской Федерации, зарегистрированных на территории Республики Ингушетия, для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в медицинских организациях за счет средств ОМС.
1.2. Состав Комиссии утверждается настоящим приказом Министерства здравоохранения Республики Ингушетия.
1.3. Правом подписания направлений на проведение ЭКО за счет средств ОМС в соответствии с решением Комиссии обладают председатель Министерства здравоохранения Республики Ингушетия или сопредседатель.
2. Функции Комиссии. 2.1.Рассматривает на заседаниях Комиссии документы пациентов, направленных для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.
2.2. Принимает решение о наличии (отсутствии) показаний для направления пациента в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.
Привлекает к работе главных внештатных специалистов
Министерства здравоохранения Республики Ингушетия и сотрудников кафедры акушерство и гинекологии ИнгУ.
2.4. Направляет пациента в медицинские организации, для проведения дополнительного обследования с целью решения вопроса о наличии показаний для направления на ЭКО за счет средств ОМС.
Дает рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению
пациента в случае отсутствия показаний для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.
3. Организация работы Комиссии. 3.1.Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже
одного раза в 10дней.
В заседании Комиссии участвуют не менее 4 членов из состава
Комиссии.
3.3. Основанием для рассмотрения в Комиссии вопроса о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС являются следующие документы:
1) протокол решения врачебной комиссии;
2) письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица);
3) согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента);
4) копии следующих документов:
- паспорт гражданина Российской Федерации;
- полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
- свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);
5) выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя учреждения здравоохранения, заверенная печатью учреждения с результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие диагноз.
3.4. Комиссия принимает одно из следующих решений:
- направить пациента на оказание процедуры ЭКО за счет средств ОМС;
- отказать в направлении на процедуру ЭКО с указанием причины отказа (отсутствие показаний, наличие противопоказаний, необходимость дообследования).
3.5. При отсутствии в выписке из медицинской документации пациента результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других исследований, необходимых для принятия решения о наличии показаний к проведению процедуры ЭКО за счет средств ОМС, Комиссия рекомендует направление пациента на проведение обследований в рамках Террпрограммы ОМС.
3.6. Решение Комиссии оформляется протоколом, который подписывает председатель Комиссии и секретарь. Протоколы хранятся в Министерстве здравоохранения Республики Ингушетия в течение 5 лет.
3.7. Копия протокола решения Комиссии в течение 3-х рабочих дней направляется в медицинскую организацию, из которой поступили документы пациента, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) или направляется пациенту (его законному представителю) почтовым отправлением или по электронной почте.
3.8. В случае принятия решения о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС, специалистами отдела ВМП МЗ РИ пациентка вносится в систему ВМП –ЭКОМ по ОМС.
При получении результата Комиссии ФГУ на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - Направление) пациентке выдается пакет документов и Направление по форме согласно приложению 1 к информационно – методическому письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.03.2014г. № 1395/30-4 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2014г.».
3.9. Контроль за движением очереди пациентов, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО за счет средств ОМС, осуществляется секретарём Комиссии.
3.10. Секретарь Комиссии ведет учет выданных Направлений и полученных сведений, размещает изменения в электронной версии листа ожидания на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Ингушетия с целью возможности беспрепятственного контроля за движением очереди в течение одного рабочего дня.
3.11. Комиссия обеспечивает ведение учетно-отчетной документации мониторинга проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств ОМС по формам, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации и МЗ РИ.
Приложение 3 к приказу МЗ РИ от 22.08. 2014 года № 352
| Состав Комиссии
Министерства здравоохранения Республики по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения
по ОМС
Льянова З.А. – заместитель министра здравоохранения Республики Ингушетия,
председатель комиссии; Уручиева Х.Ю. –заместитель министра здравоохранения РИ сопредседатель. Секретарь комиссии – Костоева З.А. - специалист акушер-гинеколог отдела организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Республики Ингушетия (далее ООМПД и СР МЗРИ) Члены комиссии: - Манкиева Л.С. - начальник ООМПД и СР МЗ РИ;
- Костоева З. А. - специалист акушер-гинеколог ООМПД и СР МЗ РИ;
- Актамирова З.М. - специалист отдела ВМП МЗ РИ;
- Цечоева Ф. – специалист отдела ВМП МЗ РИ;
- Гатагажева З.М - зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИнГУ (по согласованию).
Приложение 4 к приказу МЗ РИ
от 22.08. 2014 года № 352_
Отчет – регистр пациентов, получивших процедуру ЭКО
за счет средств ОМС
_____________________________________________________________________
медицинская организация
№
п/п
| Фамилия,
имя,
отчество
| Год
рожде-ния
| Адрес регистрации
и место
фактического
проживания
| Дата
направления
| Диагноз
(показания к ЭКО)
| Дата
начала
протокола
| Результат применения ЭКО с
УЗИ
| Исход беременности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации Печать медицинской организации
Приложение 5 к приказу МЗ РИ
От 22.08. 2014 года № 352 Информация об исходе беременности и родов, наступивших в результате проведенной процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Ф.И.О
пациента.
| Год
рождения
| Медицинская
организация,
в которой
выполнено ЭКО
| Дата
переноса
эмбриона (при отсутствии переноса указать причину)
| Результат ЭКО
| Исход беременности с указанием срока беременности
| Информация о новорожденном ребенке
| Отсутствие беременности
| Наступление беременности
|
| Масса
| Рост
| Диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Подпись ответственного лица Печать медицинской организации
Приложение 6 к приказу МЗ РИ от 22.08. 2014 года № 352
|
Протокол № ____ решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Республики Ингушетия по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС от ______ 20 ___г.
Врачебной комиссией __________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
рассмотрены медицинские документы пациента: Ф.И.О. _________________________________________________________ Домашний адрес __________________________________________________ Социальный статус _______________________________________________ Диагноз (МКБ 10) ________________________________________________ Принято решение о направлении/отказе в направлении* медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Республики Ингушетия по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________
________________________________________________________________ Наименование учреждения здравоохранения, куда планируется направить пациента на оказание __________________________________________________
________________________________________________________________ Председатель врачебной комиссии __________________________________
ФИО и подпись
Члены врачебной комиссии ________________________________________
ФИО и подпись
_______________________________________
ФИО и подпись
_______________________________________
ФИО и подпись
_______________________________________
ФИО и подпись Примечание: * - в случае принятия решения об отказе в направлении медицинских документов необходимо указать причину отказа.
Приложение 7 к приказу МЗ РИ от 22.08. 2014 года № 352
|
Протокол № ____ решения комиссии Министерства здравоохранения Республики Ингушетия
по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
от __________ 20 ___г.
Комиссией, созданной на основании приказа МЗ РИ от _________ № ______,
в следующем составе: Председатель: _______________________________________________________________
Члены комиссии:
___________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
___________________________________________________ Рассмотрены медицинские документы пациента:
Ф.И.О.__________________________________________________________ Дата рождения___________________________________________ Место жительства__________________________________________________ Диагноз заболевания (состояния) ____________________________________
_________________________________________________________________
Заключение комиссии:
Имеются медицинские показания для направления пациента в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО; имеются противопоказания; показано дообследования* (нужное подчеркнуть) Диагноз ________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10_________________________________
Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент ______________________________________________________________________ Рекомендации ( при отказе) :_______________________________________ _____________________________________________________________________
Председатель: _________________________________________
Подпись Ф.И.О.
Секретарь: ___________________________________________
Подпись Ф.И.О.
Примечание: * - указывается необходимый объем обследования.
Приложение 8 к приказу МЗ УР от 22.08. 2014 года № 352
|
Форма
Заявление пациента Председателю Комиссии
Министерства здравоохранения Республики Ингушетия по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в ФГУ Председателю комиссии Министерства здравоохранения Республики Ингушетия по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в ФГУ
____________________________________________
(ФИО Председателя)
ФИО гражданина
______________________________________________
______________________________________________
Место регистрации ____________________________
Место фактического проживания________________
_____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование__________________________
серия ____________№___________,
когда выдан ________, кем выдан_______________
____________________________________________
Почтовый адрес для ответа_______________________
______________________________________________ Контактный телефон домашний ,__________________
сотовый ____________________
Электронный адрес (при наличии)________________
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня на оказание медицинской помощи______________________________________________________________
наименование ЛПУ
по рекомендации моего лечащего врача :_____________________________
________________________________________________________________
(ФИО должность лечащего врач ЛПУ) ФИО законного представителя(доверенного лица)*________________________
______________________________________________________________________ Дата рождения законного представителя(доверенного лица)*__________________ Место жительства законного представителя (доверенного лица)*____________
_____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица):*______________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и года выдан)
______________________________________________________________________ Почтовый адрес для ответа*________________________________ Контактный телефон*_____________________________________ Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) нужное подчеркнуть.
Прилагаются следующие документы:
-копия паспорта гражданина РФ
-копия полиса ОМС;
-копия свидетельства обязательного пенсионного страхования;
-выписка из амбулаторной карты в 3-х экземплярах; Примечание: * - пункты заполняются в случае обращения законного представителя (доверенного лица) пациента
Приложение 9 к приказу МЗ РИ от 22.08. 2014 года № 352
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие Министерству здравоохранения Республики Ингушетия
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания медицинской помощи по проведению процедуры ЭКО.
Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Пол ____________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________
серия, кем и когда выдан)
Адрес по месту жительства _______________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
_____________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ____________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
____________________________________________________________________
Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _____________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) ________________________________________________________
Сведения о законном представителе ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
Дата рождения законного представителя ____________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан) Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена
____________________ Срок действия Заявления – один год с даты подписания.
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. ФИО и подпись гражданина (гражданки) _________________ Дата ___________________________
Заявление и документы пациента ________________________________
Зарегистрированы _________________________________________
(№ талона на оказание ВМП –ЭКО по ОМС )
_____________20_____г. __________________________________
(дата приема ) подпись специалиста отдела ВМП - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка уведомление
Заявление и документы пациента ______________________
_______________________________________________
(№ талона на оказание ВМП –ЭКО по ОМС )
_____________20_____г. __________________________________
(дата приема ) подпись специалиста отдела ВМП |