( наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
заявление нетрудоспособного гражданина о согласии
на осуществление за ним ухода
1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №
|
|
|
|
|
проживающий (ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства
|
|
|
адрес места пребывания
|
|
|
адрес фактического проживания
|
|
|
номер телефона
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
В настоящее время: (сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
не работаю,
|
|
работаю;
|
|
являюсь: (сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
инвалидом I группы
|
|
престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе
|
|
ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет
|
|
престарелым, достигшим возраста 80 лет
|
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя)
адрес места жительства
|
|
|
адрес места пребывания
|
|
|
адрес фактического проживания
|
|
|
номер телефона
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
3. Согласен на осуществление за мной ухода
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество трудоспособного лица, осуществляющего уход)
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода
1. В разделе 1 заявления указываются сведения о нетрудоспособном гражданине, давшем согласие на осуществление ухода за ним конкретным лицом.
В случае заполнения заявления нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода представителем дополнительно заполнятся раздел 2 заявления.
1.1. Сведения, предусмотренные разделом 1 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 1 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).
1.2. В строке «В настоящее время: не работаю, не работаю» делается отметка в одном из двух квадратов.
В строке «являюсь: инвалидом I группы; ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет; престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелым, достигшим возраста 80 лет» делается отметка в одной из квадратов в зависимости от категории, к которой относится нетрудоспособный гражданин.
2. Раздел 2 заявления заполняется в случае заполнения заявления представителем (законным представителем несовершеннолетнего или недееспособного лица).
Сведения, предусмотренные разделом 2 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 2 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).
3. В разделе 3 заявления содержатся сведения о согласии нетрудоспособного гражданина на осуществление за ним ухода конкретным лицом и указывается фамилия, имя, отчество в именительном падеже трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.
4. В строке «Дата заполнения заявления» гражданином (его представителем) указывается дата заполнения заявления.
В строке «Подпись заявителя (его представителя)» гражданином (его представителем) ставится подпись, которой подтверждаются достоверность указанных в заявлении сведений.
В строке «Расшифровка подписи» указываются фамилия и инициалы гражданина (его представителя), подписавшего заявление. |
