Заявление о согласии на осуществление неработающим трудоспособным лицом ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы
Скачать 39.08 Kb.
|
| Приложение № 3 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 16 февраля 2016 г. № 70н Форма (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ 1. Я, , (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № , проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства * , адрес места пребывания ** , адрес фактического проживания *** , номер телефона
Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица) (нужное подчеркнуть) , (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) адрес места жительства * , адрес места пребывания ** , адрес фактического проживания *** , номер телефона
3. Согласен на осуществление за мной ухода (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)
* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. * Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной |  | |
| Прошу выделить мне материальную помощь в связи с тем, что моя семья является не полной или малообеспеченной или многодетной или я... | | По уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна,... |
| В соответствии с ч. 1 ст. 262 Тк РФ прошу предоставить мне с 12. 11. 2014 по 13. 11. 2014 два дополнительных выходных дня с сохранением... | | «Назначение пособия по уходу за инвалидом 1-й группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста» |
| | ||
| Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица) (нужное подчеркнуть) | | Аботодателя с женщинами, имеющими детей в возрасте до трех лет, одинокими матерями, воспитывающими ребенка в возрасте до четырнадцати... |