Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги


НазваниеАдминистративный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги
страница5/6
ТипРегламент
filling-form.ru > бланк заявлений > Регламент
1   2   3   4   5   6

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)


действующего на основании ______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель лицензиата

(индивидуальный предприниматель) ____________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

«___» _____________ 20 _г.


Приложение №1

к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ, услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанные в лицензии
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности на объекте по адресу: _____________________________________________________________________________________

новые работы/новые услуги:

1.__________________________________________

2.__________________________________________ и др.


  1. Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения




п/п



ФИО




Должность

Образование:

  1. данные диплома (рег. № диплома, дата выдачи, специальность)





Наличие сертификата специалиста

(рег. №, когда выдан, срок действия, специальность)


Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии

(в случае если имеется)


















  1. Реквизиты документов, подтверждающих наличие оборудования для осуществления новых работ (услуг)



Вид документа:


№ документа

Дата

Наименование оборудования

Количество

1

Товарная накладная













2

Счет-фактура













3

товарный чек













4

Кассовый чек













5

Иное














  1. Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил



Вид документа:


Вид объекта

Дата выдачи

Регистрационный номер

Серия,

номер бланка




Заключение
















Приложение №2

к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность в связи с намерением лицензиата

осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его

осуществления, не указанному в лицензии
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности на объекте по адресу: _____________________________________________________________________________________


  1. Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил



Вид документа:


Вид объекта

Дата выдачи

Регистрационный номер

Серия,

номер бланка




Заключение














1   2   3   4   5   6

Похожие:

Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги iconАдминистративный регламент
Министерства здравоохранения иркутской области по исполнению государственной услуги

Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги iconПриказом управления здравоохранения области от 12. 04. 2012 №461
Административный регламент предоставления государственной услуги «Осуществление патологоанатомических экспертиз и исследований» (далее...

Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги iconЛипецкой области
Утвердить Административный регламент исполнения государственной жилищной инспекцией Липецкой области функции по осуществлению регионального...

Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги iconАдминистративный регламент Управления культуры и искусства Липецкой...
«Организация проведения государственной историко-культурной экспертизы (земельных участков, подлежащие хозяйственному освоению)»

Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги iconЛипецкой области
Об утверждении административного регламента по предоставлению управлением здравоохранения Липецкой области государственной услуги...

Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги icon90 административный регламент предоставления государственной услуги
Ростовской области, находящимися в ведении управления ветеринарии Ростовской области (далее государственные бюджетные учреждения),...

Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги iconАдминистративный регламент по предоставлению государственной услуги...
Административный регламент предоставления государственной услуги «Присвоение квалификационных категорий специалистам, работающим...

Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги iconЗаключение на проект административного регламента предоставления государственной услуги
Липецкой области «Об утверждении административного регламента предоставления управлением здравоохранения Липецкой области государственной...

Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги iconРегламент предоставления Управлением культуры и искусства Липецкой...
Заявитель, а также порядок взаимодействия между должностными лицами Управления, взаимодействия Управления с Заявителями, иными органами,...

Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги iconТиповой административный регламент по предоставлению государственной...
Оз "Об органах записи актов гражданского состояния Липецкой области и наделении органов местного самоуправления государственными...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск