Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги

Скачать 0.52 Mb.

Название	Административный регламент управления здравоохранения липецкой области по исполнению государственной услуги
страница	4/6
Тип	Регламент

filling-form.ru > бланк заявлений > Регламент

1 2 3 4 5 6

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности,

№______________________________, выданного ___________________________________________

( наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________до_________________________

в связи с:

__ * намерением лицензиата выполнять новые работы, не указанные в лицензии (приложение № 1);

__* намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии (приложения №2).

(нужное подчеркнуть)

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (указываются адреса мест осуществления деятельности, не указанных в лицензии) с указанием реквизитов документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования зданий, помещений для осуществления лицензируемой деятельности	1. 2. 3.
5.1.	Перечень_______________________________ (выполняемых работ/оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат намерен (выполнять/оказывать):	1. 2. 3.
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан__________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________________ Бланк: серия ______№ ___________ Адрес __________________________ (органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____________________ Бланк: серия_______№____________
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты (при наличии)
12	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично	В форме электронного документа

в лице ________________________________________________________________________,

1 2 3 4 5 6

Похожие:

	Административный регламент Министерства здравоохранения иркутской области по исполнению государственной услуги		Приказом управления здравоохранения области от 12. 04. 2012 №461 Административный регламент предоставления государственной услуги «Осуществление патологоанатомических экспертиз и исследований» (далее...
	Липецкой области Утвердить Административный регламент исполнения государственной жилищной инспекцией Липецкой области функции по осуществлению регионального...		Административный регламент Управления культуры и искусства Липецкой... «Организация проведения государственной историко-культурной экспертизы (земельных участков, подлежащие хозяйственному освоению)»
	Липецкой области Об утверждении административного регламента по предоставлению управлением здравоохранения Липецкой области государственной услуги...		90 административный регламент предоставления государственной услуги Ростовской области, находящимися в ведении управления ветеринарии Ростовской области (далее государственные бюджетные учреждения),...
	Административный регламент по предоставлению государственной услуги... Административный регламент предоставления государственной услуги «Присвоение квалификационных категорий специалистам, работающим...		Заключение на проект административного регламента предоставления государственной услуги Липецкой области «Об утверждении административного регламента предоставления управлением здравоохранения Липецкой области государственной...
	Регламент предоставления Управлением культуры и искусства Липецкой... Заявитель, а также порядок взаимодействия между должностными лицами Управления, взаимодействия Управления с Заявителями, иными органами,...		Типовой административный регламент по предоставлению государственной... Оз "Об органах записи актов гражданского состояния Липецкой области и наделении органов местного самоуправления государственными...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru