Заявление о выдаче универсальной электронной карты
В уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
__________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (если имеется)_____________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
|
место для фотографии*
|
Дата рождения (число, месяц, год) __________________________
Пол_____________________________________________________
Место рождения__________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
Адрес места жительства (регистрации)
_________________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
Адрес фактического пребывания _________________________________________
_________________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)______________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность_____________________________________
серия________№_____________выдан «____» _________________года_____________________
__________________________________________________________________________________
(кем выдан, код подразделения)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии)______________________________________________________________________
Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией (ФУО) _________________________________________________
Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО) __________________________________________________________________________________
Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________________
Адрес электронной почты заявителя (при наличии)__ _____ __________________
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) № (при наличии)__________________________________________________________________________
Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) __________________________________________________________________________________
Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков)___ ________________ ______ __________________________________________
Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской
Федерации**_______________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)
__________________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
Сведения о законном представителе заявителя______________________________
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц – наименование, ОГРН)
_______________________________________________ ___________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)
_________________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц)
Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность
использования вследствие физического повреждения/иное ___________________________
(указать причину)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации представления государственных и муниципальных услуг» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179).
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона_____________________и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/не согласен(на)________________________________________
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС)___________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации «Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 18, ст. 2648).
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для обеспечения выпуска, выдачи и обслуживания универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в Заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу:__ ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)
личная подпись
Дата заполнения ______________________
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется)________________________________
Должность________________________________________________________
Дата приема заявления______________________________________________
_______________________
подпись лица, принявшего заявление
|
Код пункта приема заявления ____________
Серия заявления________________________
Номер заявления_______________________
Штрих-код
* Фотографию желательно в цифровом виде в формате JPG, JPEG или ином направить отдельным файлом
** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации представления государственных и муниципальных услуг».
Приложение № 2
к административному регламенту
БЛОК-СХЕМА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
ПО ПРИЕМУ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПОЛУЧЕНИЕ УНИВЕРСАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОННЫХ КАРТ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ВЫДАЧИ УНИВЕРСАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОННЫХ КАРТ
Обращение заявителя
Необходимо ли
информирование
Предоставление информации
Рассмотрение представленных
заявления и документов
нет
Заявление и документы
соответствуют требованиям
да
нет
Заявитель не имеет
действующей УЭК
да
Принятие решения об отказе
в предоставлении услуги
Принятие решения
о предоставлении услуги
Прием и регистрация документов
Выдача универсальной
электронной карты
Приложение № 3
к административному регламенту
Ведомость о получении УЭК
Дата формирования:
№
|
Ф.И.О. Заявителя
|
Дата выдачи УЭК
|
Номер УЭК
( 004001…)
|
Наличие ЭЦП на карте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПВК/ППВ:
_____________________________________________
(наименование пункта)
_____________________________________________
(адрес пункта)
_____________________________________________
(должность ответственного лица)
__________________/__________________________/
(Подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
выданных УЭК и ПИН-конвертов к ним
|
