Рекомендуемая форма заявления
ФИРМЕННЫЙ БЛАНК СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ
____________________________________________________________________________________________
И.о. руководителя
Управления Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по
Республике Мордовия
Е.Т. Макарову
Заявление
о предоставлении лицензии
Регистрационный номер ____________________ от "__"_________201__г.
Соискатель лицензии____________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который
намерен осуществлять соискатель лицензии ______________________________
ОГРН __________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН ___________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление__________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)
а также копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в количестве ______шт.*
Опись представленных документов на ___ листах в ___ экземплярах прилагается.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.
Руководитель __________________________ ____________ ____________
(наименование организации) (подпись) (ФИО)
М.П. _____________
(дата)
Телефон/факс/E-mail для контактов: _____________________________________________
_____________________________
* Вписывается при необходимости получения копии
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ
№п/п
| Наименование документа |
1
|
Заявление о предоставлении лицензии, оформленное в соответствии с частями 1 и 2 статьи 13 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", в котором указывает:
|
2
|
для работ по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности - перечень конкретных видов отходов I - IV классов опасности, содержащий их наименования, классы опасности и коды согласно ФККО, а также перечень работ, составляющих деятельность в области обращения с отходами, которые соответствуют наименованиям конкретных видов отходов I - IV классов опасности;
|
3
|
для работ по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности - реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, которые планируется использовать для выполнения заявленных работ, составляющих деятельность по обращению с отходами
|
4
|
для работ по обезвреживанию и размещению отходов I - IV классов опасности - реквизиты положительного заключения государственной экологической экспертизы документации, являющейся объектом государственной экологической экспертизы (за исключением материалов обоснования лицензий на осуществление деятельности) в соответствии с Федеральным законом от 23 ноября 1995 г. N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" (за исключением периода со дня вступления в силу Федерального закона от 18 декабря 2006 г. N 232-ФЗ "О внесении изменений в Градостроительный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации" и до дня вступления в силу Федерального закона от 30 декабря 2008 г. N 309-ФЗ "О внесении изменений в статью 16 Федерального закона "Об охране окружающей среды" и отдельные законодательные акты Российской Федерации")
|
5
|
для работ по обезвреживанию и размещению отходов I - IV классов опасности - реквизиты разрешения на строительство или разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию, выданных в период со дня вступления в силу Федерального закона от 18 декабря 2006 г. N 232-ФЗ "О внесении изменений в Градостроительный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации" и до дня вступления в силу Федерального закона от 30 декабря 2008 г. N 309-ФЗ "О внесении изменений в статью 16 Федерального закона "Об охране окружающей среды" и отдельные законодательные акты Российской Федерации"
|
6
|
для работ по сбору, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений (в том числе объектов обезвреживания и (или) размещения отходов I - IV классов опасности) и помещений, необходимых для выполнения заявленных работ, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - реквизиты документов, подтверждающих сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях, помещениях)
|
7
|
для работ по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов I - IV классов опасности - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования (в том числе специального) и установок, необходимых для выполнения заявленных работ
|
8
|
для работ по транспортированию отходов I - IV классов опасности - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании специально оборудованных и снабженных специальными знаками транспортных средств, необходимых для выполнения заявленных работ и соответствующих установленным требованиям
|
9
|
для работ по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности - копии свидетельств (сертификатов) на право работы с отходами I - IV классов опасности, выданных соискателю лицензии - индивидуальному предпринимателю и работникам
|
10
|
для работ по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности - копию документа, подтверждающего наличие в штате соискателя лицензии - юридического лица должностного лица, ответственного за допуск работников к работе с отходами I - IV классов опасности
|
11
|
документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;
|
12
|
опись прилагаемых документов.
|
К заявлению № _______ от ________________ г.
О
ПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
№п/п
| Наименование документа | Кол-во листов |
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
6
|
|
|
7
|
|
|
8
|
|
|
9
|
|
|
10
|
|
|
11
|
|
|
12
|
Итого листов:
|
|
Документы сдал:
|
|
|
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(Фамилия И.О)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
Достоверность копий документов, комплектность лицензионных материалов проверил и принял:
(дата)
Справки по тел.: 47-71-81, Управление Росприроднадзора по РМ
Образец заполнения платежного поручения
ИНН 1326191497 КПП 132601001
Получатель
УФК по Республике Мордовия
(Управление Росприроднадзора по Республике Мордовия)
|
Счет N
|
40101810900000010002
БИК 048952001
|
Банк получателя
ГРКЦ НБ Респ. Мордовия Банка России г. Саранск
|
|
Сумма 7500 рублей
|
Назначение платежа: Госпошлина за предоставление лицензии
|
КБК 048 108 07081 01 0300 110
|
ОКТМО 89701000
|
Примечание
Все документы согласно описи прошиты и подшиваются в папку- скоросшиватель
6. В бланке заявления обязательно должен быть проставлен исходящий номер дела
Необходимая информация о процедуре лицензировании размещена на официальном сайте:
Приложение к Заявлению от "__" __________ 20___ г.
соискателя лицензии: ____________________________
Планируемые к осуществлению виды работ
в составе деятельности по сбору, использованию,
обезвреживанию, размещению опасных
отходов и перечень опасных отходов
Наименование
вида опасного отхода
|
Код опасного отхода по федеральному классификационному каталогу отходов
|
Класс опасности для окружающей
природной среды
|
Класс опасности
для человека
|
Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности
|
Место осуществления деятельности (включая филиалы и обособленные подразделения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полноту и достоверность
Перечня опасных отходов на _____ листах подтверждаю.
Руководитель ____________________________ ___________ __________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. __________
(дата)
КОМПОНЕНТНЫЙ СОСТАВ ОТХОДОВ МОЖНО УКАЗАТЬ ПУТЕМ ДОБАВЛЕНИЯ ГРАФ В ТАБЛИЦУ |
