I.4.3 (А) ФОРМА АНКЕТЫ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма:
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)/Ф.И.О. участника размещения заказа – физического лица
|
|
Регистрационные данные:
2.1 Дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
(на основании Свидетельства о государственной регистрации)
Паспортные данные для участника размещения заказа – физического лица
|
|
3. Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ– выписка из реестра акционеров отдельным документом)
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор) (для юридических лиц)
|
|
3.1. Срок деятельности (с учетом правопреемственности)
|
|
3.2. Размер уставного капитала (для юридических лиц)
|
|
3.3. Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник размещения заказа зарегистрирован в качестве налогоплательщика
|
|
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника размещения заказа
|
|
Примечание:
Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника размещения заказа подтверждены путем предоставления следующих документов:
Устав, положение, учредительный договор;
Свидетельство о государственной регистрации;
Информационное письмо об учете в ЕГРПО;
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.
|
Юридический адрес/место жительства участника размещения заказа
|
Страна
|
Адрес
|
Почтовый адрес участника размещения заказа
|
Страна
|
Адрес
|
Телефон
|
Факс
|
|
|
Банковские реквизиты (может быть несколько):
|
|
6.1. Наименование обслуживающего банка
|
|
6.2. Расчетный счет
|
|
6.3. Корреспондентский счет
|
|
6.4. Код БИК
|
|
Примечание:
Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах.
Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета.
|
Сведения о выданных участнику размещения заказа лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по муниципальному контракту (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории на которой действует лицензия)
|
|
|
|
Сведения о дочерних и зависимых предприятиях, аффилированных лицах (о лицах, входящих с участником конкурса в одну группу лиц (в ред. ст. 105, 106 ГК Российской Федерации), в том числе об аффилированных лицах (в соответствии с определением понятия «аффилированного лица» в статье 4 Федерального закона «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности» № 948-1 от 22.03.1991 г.)
|
|
Сведения о том является ли сделка, право на заключение которой является предметом настоящего конкурса крупной сделкой/сделкой с заинтересованностью для участника размещения заказа.
|
|
Орган управления участника размещения заказа – юридического лица, уполномоченный на одобрение сделки, право на заключение которой является предметом настоящего конкурса и порядок одобрения соответствующей сделки.
|
|
В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или муниципальные внебюджетные фонды по усмотрению участника размещения заказа могут быть представлены:
формы №1 «Бухгалтерский баланс» и №2 «Отчет о прибылях и убытках» за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года, с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;
акт сверки, выданный ИФНС о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:
___________ (название документа) ____ (количество страниц в документе);
___________ (название документа) ____ (количество страниц в документе);
…………………………………………………………………………………………...
n. ___________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).
Участник размещения заказа (уполномоченный представитель)
______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ___________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
|
