ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Ф.И.О.
|
Дата рождения
|
Адрес
|
Дата подачи
заявления
|
Приложение N 3
к Приказу
министерства здравоохранения Самарской области
от __________ N ______
"Об утверждении Административного
регламента министерства здравоохранения
Самарской области
по предоставлению государственной услуги
«Направление на лечение с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
за счет средств обязательного медицинского страхования"
РЕЕСТР
ПАЦИЕНТОВ, ОЖИДАЮЩИХ ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ
Ф.И.О.
|
Дата рождения
|
Адрес
|
Дата подачи
заявления
|
Дата выдачи
направления
|
Приложение N 4
к Приказу
министерства здравоохранения Самарской области
от________ N __________
"Об утверждении Административного регламента
министерства здравоохранения Самарской области
по предоставлению государственной услуги
«Направление на лечение с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
за счет средств обязательного медицинского страхования"
Направление для проведения процедуры ЭКО
в рамках базовой программы ОМС
№_______________от «_____»_______________20___г.
_____________________________________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
______________________________ ____________________________ _____________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
_____________________________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
____________________________________________ _____________________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
_____________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации / места жительства)
_____________________________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
_____________________________________________________________________________________________
(первичное \ повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
_____________________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
сфере здравоохранения выдавшего направление)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл.почты)
ВНИМАНИЕ! В течение 7 (семи) рабочих дней после получения направления необходимо по телефону или при личном обращении в медицинскую организацию, проводящей процедуру ЭКО, зарегистрировать направление и записаться на прием к репродуктологу (через электронную регистратуру, по телефону, при личном обращении). В случае пропуска сроков регистрации направления и неявки на приём в установленные сроки Ваша очередь в листе ожидания может быть перенесена.
________________________________________________________ ____________________________________________________
(ФИО должностного лица) М.П. (должность) |
