супруга ,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _____________________ № ,
выданный,
проживает по адресу
;
тел. (дом.) ______________________; тел. (сот.) .
дети:
1. ,
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия _____________________ № ,
выданный,
проживает по адресу
;
2. ,
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия _____________________ № ,
выданный,
проживает по адресу
;
3. ,
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия _____________________ № ,
выданный,
проживает по адресу
;
С условиями участия в подпрограмме подпрограммы «Обеспечение жильем молодых семей» на 2015- 2020 годы» ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять. Даем свое согласие на обработку наших персональных данных:
1) ________________________________________ ___________ _________;
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2) ________________________________________ ___________ _________;
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) ;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) ;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) ;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) ;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) ;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) ;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню, документы приняты
«__» ____________ 20__ г.
_______________________ _________________ ______________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка подписи)
Приложение № 3
к Административному регламенту
Наименование органа - адресанта
|
|
Куда:
Кому:
|
Реквизиты адресанта
Исх. № ______ от «____»_____________2016г.
|
Об отказе в признании
участником подпрограммы
Уважаемая (- ый) _________________!
В соответствии с .
Согласно предоставленных Вами сведений,
На основании вышесказанного, решением комиссии по признанию молодых семей участницами подпрограммы «Обеспечение жильем молодых семей», на уровне городского округа Верхняя Пышма от ________________ № _______, Вашей молодой семье отказано в признании участницей подпрограммы «Обеспечение жильем молодых семей».
По имеющимся вопросам Вы можете обратиться в МКУ «Управление физической культуры, спорта и молодежной политики городского округа Верхняя Пышма» по адресу: г. Верхняя Пышма ул. Кривоусова д. 4, с 08:00 час. до 16:30 час., приемный день: четверг.
Обращаю Ваше внимание, что согласно пункту 23 Правил, Вы вправе повторно обратиться с заявлением на участие в подпрограмме после устранения оснований для отказа.
Руководитель И.О. Фамилия
Приложение № 4
к Административному регламенту
Главе администрации
городского округа Верхняя Пышма
В.С. Чиркову
от ____________________________
_______________________________
Согласие на обработку персональных данных
1. Я, ,
(Ф.И.О)
Действующий (-ая) от себя и имени своих несовершеннолетних детей,
(ФИО ребёнка)
(ФИО ребёнка)
(ФИО ребёнка)
проживающий (-ая) по адресу
Паспорт: серия № выдан
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях участия в подпрограмме «Обеспечение жильем молодых семей» в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях участия в подпрограмме «Обеспечение жильем молодых семей», утверждённой постановлением Правительства российской Федерации от 17.12.2010 № 1050 «О федеральной целевой программе «Жилище» на 2015-2020 годы», а также государственной программы Свердловской области «Развитие физической культуры, спорта и молодежной политики в Свердловской области до 2020 года», утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 29.10.2013 № 1332-ПП и получения Свидетельства о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома, даю свое согласие администрации городского округа Верхняя Пышма, расположенной по адресу: г. Верхняя Пышма, ул. Красноармейская, д.13 (далее - Оператор), а также уполномоченному лицу от оператора- муниципальному казенному учреждению «Управление физической культуры, спорта и молодежной политики городского округа Верхняя Пышма» на обработку следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- дата и место рождения;
- адрес регистрации и адрес проживания;
- паспортные данные;
- состав семьи;
- данные о видах и размерах доходов семьи;
- данные свидетельства о рождении моих детей;
- данные свидетельства о заключении брака;
- сведения о наличии собственности и характеристиках жилья.
2. Перечень действий с персональными данными, на которые я даю своё согласие:
- обработка, хранение и использование данных, перечисленных в пункте 1 как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств;
- сбор, запись данных, перечисленных в пункте 1, в органах и организациях, ими располагающими;
- передача (распространение, предоставление, доступ) данных в организации, задействованные в реализации подпрограммы «Обеспечение жильем молодых семей», утверждённой постановлением Правительства российской Федерации от 17.12.2010 № 1050 «О федеральной целевой программе «Жилище» на 2015-2020 годы», а так же государственной программы Свердловской области «Развитие физической культуры, спорта и молодежной политики в Свердловской области до 2020 года», утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 29.10.2013 № 1332-ПП, осуществляющие предоставление субсидии, социальной выплаты и контроль за целевым использованием денежных средств в соответствии с федеральным законодательством, законодательством Свердловской области, нормативными правовыми актами органов местного самоуправления;
- обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, перечисленных в пункте 1.
3. Настоящее письменное согласие действует в период действия подпрограммы «Обеспечение жильем молодых семей», утверждённой постановлением Правительства российской Федерации от 17.12.2010 № 1050 «О федеральной целевой программе «Жилище» на 2015-2020 годы», а также государственной программы Свердловской области «Развитие физической культуры, спорта и молодежной политики в Свердловской области до 2020 года», утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 29.10.2013 № 1332-ПП, и может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в произвольной форме в адрес Оператора (уполномоченного лица от Оператора).
Мне известно, что в случае отзыва своего согласия, моя семья будет исключена из списка участниц подпрограммы «Обеспечение жильем молодых семей» и государственной программы Свердловской области «Развитие физической культуры, спорта и молодежной политики в Свердловской области до 2020 года», а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами Оператора, регламентирующих вопросы обработки персональных данных.
Дата ___________________ Подпись __________________
|
|
