Заявлени е

Скачать 100.81 Kb.

Название	Заявлени е
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Образец заполнения

Место для

фотографии
УФМС России по Ульяновской области

Регистрационный номер _____________________

^{(заполняется должностным лицом)}

М.П.

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации в общем, упрощенном порядке или восстановить в гражданстве Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

постоянное проживание в России, либо воссоединение с семьей

Одновременно со мной прошу

Принять в гражданство Рос-

сийской Федерации моих несо-

вершеннолетних детей ( сын,

дочь, фамилия, имя, отчество,

дата и место рождения,

гражданство)

указываются несовершеннолетние дети, которым

необходимо оформить приобретение гражданства России

Сведения о другом родителе

указанных детей ( фамилия,

имя, отчество, гражданство,

место жительства)

указываются данные отца ребенка

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1.Фамилия,имя,отчество Горшкова Валентина Петровна

^{( в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя,}

дев. Лысенкова изменена по браку в 1972г.

^{отчество, причину и дату изменения)}

2.Число, месяц, год и место рождения: 17.01.1950г. с. Тушна Сенгилеевского района

Ульяновской области

3. Пол: женский

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде):

^{( где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)}

Узбекистан

5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР: да, до распада 1991г. (свидетельство о рождении № серия и дата выдачи), либо справка об обмене паспорта бывшего СССР на

^{( если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)}

национальный паспорт. Прибыла из Узбекистана в 2005г.Адрес по прежнему месту жительства в Узбекистане

6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации:

^{(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)}

не обращалась

7. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства:

заявление – отказ от гражданства Узбекистан в Посольство Узбекистана

^{(документ, подтверждающий указанные сведения)}

квитанция о заказном отправлении № 1258 от 20.01.2010г.

8. Национальность (указывается по желанию):

9. Вероисповедание (указывается по желанию):

10.Образование и специальность по образованию, профессия: средне-специальное, ПТУ

^{(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома, дата и место выдачи)}

№ 5 г. Ульяновска Диплом № 44 выдан 30.09.1969г. оператор отделения связи

11. Ученая степень, ученое звание:

^{(номер диплома, место и дата выдачи)}

12. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака I-ГР № 0040261,

^{(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке ( разводе),}

выдано отделом ЗАГСа г. Ташкент 29.10.1972г.

^{дата и место выдачи)}

13. Близкие родственники ( муж(жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Год и место рождения

Гражданство

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

Мать

Лысенкова Раиса Ивановна

24.02.1932г.

г. Москва

Россия

с. Тушна Сенгилеевского района Ульян. обл.

пенсионерка

Муж

Горшков Юрий Олегович

04.12.1948г.

г. Ташкент

Узбекистан

с. Тушна Сенгилеевского района Ульян. обл.

электрик

14. Наличие нетрудоспособного родителя, имеющего гражданство Российской Федерации:

мать: Лысенкова Раиса Ивановна 1932г.р.

^{(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного родителя, документ, подтверждающий его}

пенсионное удостоверение I-ПС № 0040378, выдано пенсионным отделом Засвияжского района г. Ульяновска 26.04.1987г.

^{нетрудоспособность)}

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу):

Дата (месяц и год)

Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)

Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)

приема

увольнения

с 30.03.1983г.

по 31.10.2001г.

огнеупорщик Макгысилокский

энерго комбинат

республика Узбекистан

г. Ташкент

с 31.10.2001г.

по настоящее время

на пенсии

с. Тушна Сенгилеевского района Ульяновская обл.

16.Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации):

личные сбережения

17. Источники средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением:

Вид дохода

Величина дохода

(в рублях, иностранной валюте)

Доход по основному месту работы

Доход от иной деятельности

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

2009г.-15 тыс.руб.

2010 г-20 тыс.руб.

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

5. Пенсия, стипендия и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии): ________________________________

свидетельство № 73241586745896

^{( номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)}

выдано налоговой инспекцией по Ленинскому району 22.01.2007г.

19. Владеете ли русским языком: владею, Диплом № 44 выдан 30.09.1969г. , выдан в г.Ульяновске оператор отделения связи

^{(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)}

20. Отношение к воинской обязанности:

^{(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную}

Невоеннообязанная

^{гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)}

21. Проживание на территории Российской Федерации, подтвержденное видом на жительство:

^{(с какого времени, в том числе непрерывно)}

вид на жительство с 21.01.2010г.

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд

Страна въезда

Цель поездки

Дата

Место пересечения

границы и вид транспорта

Страна выезда

Дата

Место пересечения границы и вид транспорта

не выезжала

22. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища):

^{( вид удостоверения, его номер, дата получения, наименование органа, его выдавшего)}

не имею

23. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течении пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации:

^{(если да, указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)}

не выдворялась

24. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств: не состою

^{(если да, то где, в какой период, последняя должность, звание, чин)}

25. Привлекались ли к уголовной ответственности:

^{(если да, то когда, где, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в}

не привлекалась

^{случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)}

26. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершенное преступление: не преследуюсь

^{( да, нет)}

27. Адрес места жительства, телефон: с. Тушна Сенгилеевского района

Ульяновская область тел. 89232820355

28. Документ, удостоверяющий личность: паспорт № 3577509 выдан 25.12.2002г. МВД р. Узбекистан (паспорт СССР)

^{(номер документа, кем и когда выдан)}

Вместе с заявлением представляю следующие документы

копии: свидетельства о рождении, паспорта, свидетельство о браке, заявление – отказ от гражданства р. Узбекистан, квитанция об отправлении отказа, квитанция об оплате гос. пошлины на 2000 руб., 4- фотографии.

В случае принятия меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.

^{_________________________________________}

^{(подпись заявителя)}

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации « решение о приеме в гражданство Российской Федерации , принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю

__________________ __________________________

^{( дата подачи заявления) (подпись заявителя)}

Заявление принято к рассмотрению ________________ на основании _______________

^{( дата) (статья, часть, пункт)}

Федерального закона « О гражданстве Российской Федерации».

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил;

заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

____________________________________________________________________________

^{(специальное звание, должность, фамилия, инициалы должностного лица органа внутренних дел}

___________________________________________________________________________________________

^{принявшего документы)}

_________________________________

^{( подпись должностного лица)}

Начальник _________________________________________________________________________

^{(наименование органа внутренних дел)}

_____________________________ _______________________ ______________________________

^{(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)}
М.П.

вапв

УФМС РФ по Ульяновской области

Регистрационный номер _____________________

^{(заполняется должностны}

Заявлени е

Место дляфотографииУФМС России по Ульяновской области

З А Я В Л Е Н И Е

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

УФМС РФ по Ульяновской области

Похожие:

Место для

фотографии
УФМС России по Ульяновской области