Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу
Скачать 269.78 Kb.
|
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса Прошу выдать мне / гражданину, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
в связи с:
1. Сведения о застрахованном лице
1.2. Фамилия _________________________ 1.1.1 Предыдущая фамилия ________________________ (в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) (при смене фамилии) 1.3. Имя _________________________ 1.4 Отчество (при наличии) _____________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Место рождения: ____________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность _________________
1.11. Дата выдачи ________________________1.12. Гражданство:______________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
(республика, край, область, округ)
(село, поселок и т.п.)
(проспект, переулок и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.)
1.14. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
(республика, край, область, округ)
(село, поселок и т.п.)
(проспект, переулок и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.) 1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в РФ: а) вид документа ____________________________
г) кем и когда выдан ______________________________________________________________________ 1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________________ 1.17. Контактная информация:
1.17.2. Адрес электронной почты _____________________ 2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных 2.1. Фамилия ______________________________________ 2.2. Имя _____________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________________________________
2.6. Место рождения: _____________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3. Сведения о представителе застрахованного лица
3.2. Фамилия _______________________________________ 3.3. Имя _____________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.4. Отчество (при наличии) _______________________________________________________________
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность ________________
3.9. Дата выдачи _____________________________________________ (число, месяц, год)
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю: ____________________________________________________ ________________________________ подпись застрахованного лица или его представителя расшифровка подписи Дата: _____________________ (число, месяц, год) Заявление принял: ____________________________________ _______________________________ подпись представителя страховой медицинской расшифровка подписи организации (филиала) Выдано временное свидетельство № _____________________ Дата: _________________ М.П. (число, месяц, год) Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу (выписка из Правил обязательного медицинского страхования) 30. В соответствии с частью 2 статьи 51 Федерального закона полисы, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы единого образца. С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт выдача полисов застрахованным лицам осуществляется в соответствии с настоящей главой Правил. 31. Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия. 32. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 настоящих Правил. 33. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание. 34. В день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее – временное свидетельство). 35. Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, вносит сведения о страховой медицинской организации в |
Похожие:
 | Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |
| Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... | | Руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) застрахованным лично, либо его представителем.... |
| Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования разработана на основании Правил обязательного медицинского страхования... | | Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного... |
| «Страховая компания «даль-росмед» заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получить в Обществе с ограниченной... | | Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных... |
| Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных... | | С 1 января 2011 г со вступлением в силу Федерального закона от 29. 11. 2010г. №326-фз «Об обязательном медицинском страховании в... |