_____________________
(подпись заявителя)
Приложение 7 к Регламенту
Директору
государственного автономного учреждения Тюменской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Тюменской области
Заявление
о смене формы предоставления льготного проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)
Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(паспорт или временное удостоверение личности установленной формы,
___________________________________________________________________________
выданное на срок оформления паспорта)
___________________________________________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
являюсь ___________________________________________________________________
категория граждан, имеющих право на льготу на проезд
прошу сменить форму предоставления льготного проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени с _______________________________ на ________
__________________________________.
Возмещение расходов на оплату льготного проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени произвести* ________________________________ _____________________________________________________________________________
(на дом, номер лицевого счета в кредитной организации)
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в целях:
- изготовления и выдачи электронной транспортной карты «Пенсионер», их актуализации и использования в рамках автоматизированной системы оплаты проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных (при смене формы предоставления льготного проезда на денежное возмещение);
- возмещения расходов на оплату льготного проезда, их актуализации и использования в рамках модернизированной корпоративной информационной системе социальной защиты населения Тюменской области (при смене формы предоставления льготного проезда на льготный проезд).
дата _________________________ подпись ____________________________________
Принятое по заявлению решение:
- О смене формы предоставления льготного проезда / (либо) Отказать в смене формы предоставления льготного проезда
_____________________________________________________________________________
(принятое решение)
_____________________________________________________________ __________
(ФИО специалиста, принявшего решение) (подпись)
* строка заполняется при смене предоставления льготного проезда с льготного проезда на возмещение расходов
Приложение 8
к Регламенту
Заявителю:
______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
______________________________________
почтовый адрес, указанный в заявлении)
Сообщение об отказе в предоставлении муниципальной услуги
Дата ______________
N _______________
Настоящим сообщаю, что Вам отказано в _________________________________
________________________________________________________________________________
(указывается в предоставлении какой подуслуги отказывается)
по следующему основанию:
___________________________________________________________________________
(указывается основание для отказа в соответствии с пунктом 2.16
Регламента
___________________________________________________________________________
и краткое описание фактического обстоятельства)
__________________________________________________________________________.
Отказ может быть обжалован в досудебном (внесудебном) или судебном
порядке.
Уполномоченное должностное лицо МФЦ
_________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.) |
