Приложение № 1
к Методическим указаниям ФОМС
от №
В ______________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации1
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации _______________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с2:
|
1) выбором страховой медицинской организации;
|
|
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
|
|
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
|
|
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
|
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования3:
|
1) в форме бумажного бланка;
|
|
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
|
|
3) в составе универсальной электронной карты гражданина
|
|
4) отказ от получения полиса
|
Номер полиса4:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствует5
|
|
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ________________________________________ .
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
Фамилия _______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность6)
Имя ___________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Отчество (при наличии) 7_________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж.
|
|
жен.
|
|
(нужное отметить знаком “V”)
|
1.5. Дата рождения: ___________________________
(число, месяц, год)
1.6. Место рождения: __________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность8 __________________
1.10. Дата выдачи ___________________________________________
1.11. Гражданство:___________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации9:
б) субъект Российской Федерации _______________________________
(республика, край, область, округ)
д) населенный пункт ___________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) № дома (владения)
|
|
з) корпус (строение)
|
|
и) квартира
|
|
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
|
лицо без определённого места жительства10
|
1.13. Адрес места пребывания11 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации ______________________________
(республика, край, область, округ)
д) населенный пункт _________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) № дома (владение)
|
|
з) корпус (строение)
|
|
и) квартира
|
|
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации12:
а) вид документа ________________________
г) кем и когда выдан _________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______
(при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом):
|
|
|
домашний
|
|
служебный
|
|
1.17.2. Адрес электронной почты ________________.
|
2. Сведения о представителе застрахованного лица13
2.1. Фамилия ________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя ____________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к
застрахованному лицу,
сведения о котором
указаны в заявлении:
|
|
|
|
|
|
|
|
мать
|
|
отец
|
|
иное
|
|
(нужное отметить знаком “V”)
|
|
|
|
|
|
|
|
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
2.8. Дата выдачи _____________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон:
|
код
|
|
домашний
|
|
служебный
|
|
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
|
|
Подпись застрахованного лица/его представителя14
|
Расшифровка подписи
|
Дата: ______________
|
|
(число, месяц, год)
|
|
Заявление принял: ________
|
|
(подпись представителя
страховой медицинской
организации (филиала)
|
(расшифровка подписи)
|
Выдано временное свидетельство № _____________________
Дата: _________________ М.П.
(число, месяц, год)
|
