В Департамент социальной защиты
населения Вологодской области
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
_______________________________________
реквизиты документа,
_______________________________________
подтверждающего полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)
проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
телефоны: раб. _________________________, дом. ____________________________________,
удостоверение (дубликат удостоверения) гражданина (члена семьи гражданина), получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом.
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи удостоверения (дубликата удостоверения) гражданина (члена семьи гражданина), получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом сообщаю следующие данные (данные указываются в зависимости от основания обращения за выдачей удостоверения (дубликата удостоверения)):
Перечень данных
|
Данные
|
Если не представлено удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
|
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
|
|
Если не представлены удостоверение или справка установленного образца, подтверждающие факт проживания в зоне радиоактивного загрязнения,
|
эвакуации или переселения из зоны радиоактивного загрязнения
|
Серия, N, дата выдачи удостоверения (справки) наименование органа, выдавшего удостоверение (справку)
|
|
Если не представлено удостоверение умершего гражданина, выданное ранее
|
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
|
|
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста
|
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
|
|
Если не представлено свидетельство о заключении брака
|
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
|
|
Если не представлено свидетельство о смерти
|
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
|
|
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено
|
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения
|
|
"__" __________ 20___ г. ______________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__" __________ 20___ г. ______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста) |
